La discectomia endoscopica è un metodo percutaneo minimamente invasivo per il trattamento di un'ernia, che è diventata un riferimento, grazie alla sua efficacia e sicurezza. Questa procedura "delicata" aiuta ad eliminare molte patologie dei dischi m / n, salva il paziente dal mal di schiena cronico. La tecnica è efficace anche nella stenosi spinale. La risonanza magnetica o la nucleografia vengono utilizzate per diagnosticare prima dell'uso.

Con l'aiuto di questa tecnica, è possibile eliminare la protrusione per quasi tutti i dischi intervertebrali della regione lombare senza danneggiare i legamenti e le fibre muscolari. Invece di aprire la spina dorsale nel classico modo aperto, un endoscopio stretto (diametro di 7 mm) passa attraverso le fessure naturali delle vertebre.

Inizialmente, il disco m / n danneggiato schiaccia la fibra nervosa e causa sintomi neurologici. Durante l'intervento chirurgico, un endoscopio viene portato sul disco e il materiale in eccesso dal disco m / n viene rimosso con speciali strumenti microchirurgici. Di conseguenza, le terminazioni nervose vengono rilasciate e il dolore scompare.

lineamenti

Vi sono vari tipi, più precisamente, metodi di realizzazione, discectomia endoscopica. Considerare le caratteristiche dell'implementazione che influiscono sull'efficienza dell'operazione.

La prima differenza è nel metodo di riassumere l'endoscopio: il metodo è abbastanza comune quando viene portato da dietro e le radici nervose devono essere spostate e il tessuto che circonda il canale spinale viene parzialmente colpito. Con questo approccio, il rischio di danni alla fibra nervosa aumenta e l'operazione richiede anestesia generale.

In un altro metodo, l'endoscopio viene alimentato dal lato, non dalla parte posteriore, bypassando le terminazioni nervose e il rivestimento del canale spinale. È possibile limitare l'anestesia locale, che riduce significativamente il recupero dopo la procedura. Inoltre, questo metodo consente operazioni ripetute, dal momento che i tessuti sui quali è rimasta la cicatrice dell'intervento precedente non sono interessati.

Corso di operazione

Durante la chirurgia spinale endoscopica, il paziente giace dalla sua parte. Dopo aver disinfettato la pelle e calcolato l'approccio chirurgico, viene inserito un ago nell'area in cui si svolgerà l'operazione. L'uso dei raggi X ti consente di controllare il processo. L'ago funge da guida per l'endoscopio, attraverso di esso viene portato nel posto giusto, dopo di che viene rimosso. Successivamente, attraverso l'endoscopio, vengono applicati speciali strumenti chirurgici per rimuovere il disco in eccesso di m / n. In alcuni casi, anziché la rimozione meccanica, viene utilizzata la decompressione laser, ma questo ha un effetto meno importante sul risultato dell'operazione rispetto alla scelta del metodo per la somma dell'endoscopio.

Il corso della procedura è visualizzato sul monitor per mezzo di una microcamera installata nell'endoscopio. Dopo aver rimosso l'eccesso, la sostanza del disco m / n subisce un restringimento utilizzando un laser speciale, mentre riempie lo spazio libero del disco m / n formato nel passaggio precedente. In alcuni casi, un enzima chimicamente attivo viene inoltre utilizzato per comprimere il deposito del disco intervertebrale (nucleo pulpare), che consente la decompressione e stimola la guarigione del disco. Per accelerare questo processo, piccoli fori sono fatti nel piano in cui il disco m / n viene a contatto con le vertebre, che crea un afflusso di cellule staminali per ricreare i tessuti.

Poiché la discectomia endoscopica viene eseguita senza un ampio intervento aperto, il metodo è considerato sicuro. Complicazioni, dolore e cicatrici sono estremamente rari. Nella maggior parte dei casi, il paziente può lasciare la clinica il giorno successivo.

vantaggi

Di norma, il dolore scompare immediatamente dopo il trattamento, puoi tornare in piedi entro due ore. I pazienti vengono solitamente rilasciati lo stesso giorno o il giorno successivo all'intervento. Forse un rapido ritorno alla professione o allo sport.

Dopo l'operazione, il paziente viene esaminato e consultato con la partecipazione di un fisioterapista. Di norma, la fisioterapia riparatoria inizia una settimana dopo l'intervento. Inizialmente, si consiglia di indossare un carset speciale che supporti la schiena. Ciclismo e nuoto sono possibili dopo 2 settimane. Torna agli sport attivi dopo 4-6 settimane.

Secondo le statistiche per il 2009-2010., durante la discectomia endoscopica in Germania, la percentuale di operazioni riuscite ha superato il 95%.

Rimozione di ernia spinale endoscopica

Con la rimozione endoscopica di un'ernia del disco intervertebrale si intende la manipolazione del frammento del disco "caduto" senza incisioni. Tale intervento chirurgico minimale attraverso la pelle con un effetto distruttivo minimo viene effettuato appositamente per eliminare il tessuto discale, che è parzialmente spostato oltre la normale area tra le vertebre. Metodo moderno ed efficace per fornire assistenza medica per questa malattia.

Classificazione delle formazioni di ernia

Secondo le forme di manifestazione della formazione erniaria sul disco, ci sono tre fasi: protrusione, estrusione e sequestro. Si formano sulla colonna vertebrale, a seconda del grado di spostamento e dei cambiamenti a seguito di disturbi del flusso sanguigno in una particolare area e di un numero di fattori (ad esempio, osteocondrosi). Di conseguenza, c'è una mancanza di nutrizione e il flusso di liquido nei tessuti, e quindi l'apparizione di piccole crepe.

sporgenza

Si osserva nei casi in cui il disco "si espande", causando dolore nell'area circostante, a causa della compressione delle basi nervose ed è accompagnato da sensazioni dolorose (vasi, legamenti, tessuti muscolari). In questo caso, la distanza massima in qualsiasi direzione del piano oltre la fine del disco è inferiore a quella tra i suoi bordi.

estrusione

Il fenomeno della natura extrusive è osservato molto meno frequentemente con "protrusione" insieme con un disturbo nei bordi del materiale discale quando la parte interna (nucleo) cade, trattenuta solo dal legamento longitudinale con la colonna vertebrale. La più pericolosa è la presenza di estrusione nella regione lombare, che spesso porta al dolore nel nervo sciatico.

sequestro

Nel caso in cui la connessione continua con il tessuto discale del materiale spostato sia completamente persa, si manifesta la forma della malattia: il sequestro.

Sintomi di ernia

La manifestazione della presenza di violazioni nei tessuti del disco o la formazione di un'ernia nella colonna vertebrale è spesso accompagnata da una serie di fattori. Sono:

• Dolore pronunciato, che può essere espresso come rottura, prurito, bruciore o spazzamento. La loro manifestazione iniziale può essere concentrata nella regione lombare, glutei o articolazione dell'anca. Successivamente da dare nella parte femorale o alla caviglia.
• Percezione disturbata di sensazioni sensibili nelle gambe.
• Manifestazione di debolezza negli arti.
• Interruzione della pelvi e dei suoi organi (segni di escrezione anormale delle urine con ritardi, disfunzione sessuale).

diagnostica

La risonanza magnetica (MRI) è una procedura metodica piuttosto complicata, ma non pericolosa ed efficace con uno scopo diagnostico. Tuttavia, non è in alcun modo associato all'uso di radiazioni ionizzanti o di eventuali effetti radioattivi di sostanze. Solo le proprietà del campo magnetico vengono applicate insieme agli impulsi di radiofrequenza.

Questo metodo consente di esplorare il paziente nel compartimento a forma di tunnel dello scanner. Oggi è considerato il metodo diagnostico più efficace per rilevare anomalie croniche progressive nella colonna vertebrale e nelle ernie dei dischi intervertebrali in casi speciali.

Il vantaggio di tale esame è di condurre lo studio più sottile e dettagliato di entrambi i tessuti molli e la struttura del disco, compresa la presenza di una rottura della sua struttura a forma di anello, basi nervose e la sostanza del midollo spinale. La percezione visiva dei medici delle aree colpite esclude completamente le ambiguità nella cura di molti problemi nella colonna vertebrale.

A seconda della necessità può essere effettuata:

• Mielografia SCT;
• Esegui una revisione e una radiografia funzionale;
• Effettuare un'accurata valutazione dello stato del tessuto muscolare e delle basi nervose più vicine al danno;
• Disattivare temporaneamente dallo stato di dolore riflesso completo di un collegamento; fare discografia su una base provocatoria.

Trattamento chirurgico

Tale trattamento è prescritto per la diagnosi dei sintomi del dolore che si verificano durante la spremitura per tre o quattro settimane. Viene anche utilizzato nel caso di un aumento crescente dei segni di debolezza, sottrazione, indipendentemente dal tempo che la malattia richiede. Se viene rilevata una violazione delle azioni nella regione pelvica, la chirurgia viene immediatamente eseguita.

Oggi, i più famosi sono i metodi più associati all'introduzione di una sostanza nella regione addominale del corpo umano. Cioè, per via intramuscolare o endovenosa. Allo stesso tempo, l'effetto dell'intervento chirurgico in caso di degenerazioni nelle formazioni erniali vertebrali si avverte molto più rapidamente e si ottiene una regressione del dolore.

Il più benigno dei metodi esistenti, che consente di eseguire completamente la rimozione di una nuova formazione senza complicazioni nel disco intervertebrale della parte bassa della schiena - questa è la rimozione endoscopica di un'ernia della colonna vertebrale. Si chiama "percutaneo".

L'operazione viene eseguita con l'aiuto di uno strumento complesso, i cui elementi principali sono una combinazione di ottica ad alta precisione e un canale di lavoro. Per un funzionamento efficace ed efficiente, è sufficiente un endoscopio di appena 7 mm di diametro.

Il neoplasma intervertebrale viene rimosso attraverso il canale in cui la giunzione tra il midollo spinale passa attraverso la base del nervo. Il dispositivo elettro-ottico controlla il movimento dell'ago sia al di fuori del canale che in seguito. Quindi viene inserito il tubo dell'endoscopio e il disco e il sequestro sono parzialmente rimossi, il che preme la base del nervo e causa dolore. Ciò consente inoltre al disco intervertebrale di eseguire correttamente le funzioni di deprezzamento. E a causa della scomparsa della sindrome neurologica radice, i dolori acuti scompaiono.

Tecnicamente, un tale intervento è completamente diverso da tali metodi quando viene rimosso tutto o in parte l'intero disco vertebrale, inclusa la formazione erniaria. Provoca la compressione del midollo spinale e, di conseguenza, la connessione (splicing) dei tessuti vertebrali adiacenti.

Quando viene eseguita la chirurgia endoscopica per rimuovere un'ernia della colonna vertebrale, la conseguenza stessa di una lesione operativa è ridotta al minimo. Allo stesso tempo, il contatto tra la formazione solida nella membrana delle cellule del midollo spinale e il periostio della colonna vertebrale, che contiene i composti del tessuto del plesso venoso, è completamente escluso.

Non ci sono cicatrici e dolori postoperatori indesiderati. Il metodo di accesso utilizzato elimina i danni ai muscoli segmentari lunghi e corti della parte dorsale del corpo. Resezione ossea non osservata, che contribuisce alla stabilità dell'area operata.

Cosmeticamente, l'effetto alla fine dell'operazione è di gran lunga superiore a qualsiasi altra incisione chirurgica tradizionale dopo le procedure terapeutiche.

Per un corretto passaggio, viene eseguito un controllo radiografico delle posizioni degli strumenti chirurgici in ogni fase della formazione intervertebrale. E la correttezza dei movimenti di manipolazione è tracciata dall'endoscopio.

Protrusione circolare del disco, che cos'è?

Cos'è l'ernia foraminale?

Qual è la differenza tra protrusione ed ernia dei dischi intervertebrali?

Come fare iniezioni per ernia della colonna lombare?

Chirurgia di ernia intervertebrale: metodi e procedure, indicazioni, riabilitazione dopo

L'ernia intervertebrale è una patologia in cui una protrusione del nucleo pulpare del disco intervertebrale avviene attraverso fessure nel suo anello fibroso. Il rigonfiamento si verifica, di regola, nella parte posteriore e laterale, che porta alla spremitura delle radici nervose o del midollo spinale con lo sviluppo di sintomi neurologici persistenti: dolore, disturbi del movimento, sensibilità, problemi con la funzione di defecazione e minzione.

L'ernia intervertebrale si verifica nella maggior parte dei casi nella colonna lombare, meno frequentemente nella cervice ed estremamente rara nella colonna vertebrale toracica.

L'ernia intervertebrale è un fenomeno abbastanza comune, spesso spesso asintomatico. Ci sono anche molti metodi di trattamento non chirurgico dell'ernia del disco (che, ovviamente, non elimina l'ernia, ma piuttosto efficacemente e allevia i sintomi per molto tempo).

Si ritiene che solo nel 10% dei casi di ernia intervertebrale è proposto un intervento chirurgico. La chirurgia spinale è sempre un grosso rischio e poche garanzie. La colonna vertebrale è una struttura complessa, ogni componente morfologico in esso è molto importante e la rimozione del disco viola naturalmente la biomeccanica e le funzioni di base della colonna vertebrale.

Pertanto, nel caso di questa patologia, un'operazione viene proposta solo quando nessun altro metodo può eliminare i sintomi che tormentano il paziente. Inoltre, non vi è ancora consenso tra i medici circa le indicazioni per tale operazione.

In quali casi si propone di rimuovere chirurgicamente un'ernia intervertebrale?

Attualmente, si ritiene che la dimensione dell'ernia non influenzi la scelta del metodo di trattamento, questo è solo un fattore aggiuntivo nella decisione sull'operazione (maggiore è l'ernia con sintomi, più i chirurghi tendono al trattamento chirurgico).

Le principali indicazioni per la rimozione di ernia vertebrale sono la gravità dei sintomi clinici.

• In caso di disfunzione degli organi pelvici (incontinenza o ritenzione di urina e feci). Questi sono sintomi di compressione della coda caudale del midollo spinale, l'operazione in questo caso viene effettuata urgentemente.
• Dolore severo, che non è suscettibile di sollievo per 1,5-2 mesi, a volte richiede l'uso di analgesici narcotici.
• Dolore, che aumenta di intensità, nonostante il trattamento conservativo.
• Debolezza muscolare, alterazione del movimento in una o entrambe le gambe.
• Erniazione discale sequestrata (cioè, perdita completa di un frammento del disco o nucleo pulpare). In questo caso, l'operazione viene proposta anche con sintomi non molto pronunciati.

Tipi di operazioni per l'ernia vertebrale

1. Discectomia.
2. Microdiscectomia.
3. Discectomia endoscopica.
4. Discectomia percutanea (nucleoplastica).

La discectomia classica aperta viene eseguita in anestesia generale. L'incisione della pelle sul segmento interessato della colonna vertebrale è di almeno 7-9 cm, i muscoli sono ampiamente rimossi, il legamento giallo che copre la colonna vertebrale viene dissecato. Per un migliore accesso, viene eseguita la laminectomia - rimozione di parte dell'arco vertebrale.

Oltre alla rimozione del disco, viene eseguita un'asportazione parziale dei processi delle vertebre. Al posto del disco rimosso, si sviluppa una giunzione fissa del tessuto connettivo delle vertebre.

Talvolta, al fine di stabilizzare le vertebre, viene installato un impianto al posto del disco rimosso (titanio artificiale o osso, prelevato dalla cresta iliaca del paziente). Con lo stesso scopo, con l'instabilità della sezione spinale, è possibile collegare diverse vertebre con piastre metalliche.

La discectomia aperta dura circa 2 ore, quindi il paziente è costretto a sdraiarsi sulla schiena per un giorno. La seduta non è consentita per 3 settimane.

La discectomia aperta è un'operazione piuttosto traumatica che richiede un lungo periodo di recupero e riabilitazione. Attualmente usato raramente.

Tuttavia, in alcuni casi è l'unico metodo di trattamento (nei casi di grandi ernie, sequestro del disco, restringimento del canale del midollo spinale e alcune altre complicanze). Si ritiene inoltre che la discectomia aperta sia il metodo più affidabile e fornisca la minor quantità di recidive. Inoltre, questo metodo non richiede attrezzature costose e può essere eseguito in qualsiasi reparto neurochirurgico.

Microdiscectomia. Questa è un'operazione meno traumatica, eseguita con l'ausilio di speciali strumenti microchirurgici sotto controllo a ultrasuoni oa raggi X. L'incisione chirurgica in questo caso è di 3-3 cm. I muscoli vengono accuratamente rimossi, una piccola porzione del legamento giallo viene "morsa" e quindi un'ernia o parte del disco viene rimossa direttamente.

Con questo metodo di funzionamento, quasi tutte le articolazioni intervertebrali, i muscoli e i legamenti rimangono intatti, quindi la biomeccanica vertebrale non viene quasi mai disturbata.

Discectomia endoscopica. Tutte le fasi e i principi di funzionamento sono gli stessi. La differenza è che l'operazione viene eseguita attraverso un'incisione ancora più piccola (1,5-2 cm) utilizzando uno speciale dispositivo endoscopico. Il chirurgo esegue tutte le manipolazioni sotto il controllo visivo del monitor.

La diskectomia minimamente invasiva ha molti vantaggi:

• L'operazione può essere eseguita in anestesia epidurale o addirittura locale.
• Non è richiesto un lungo riposo a letto e una lunga riabilitazione.
• La durata del trattamento ospedaliero è di 3-5 giorni. In alcune cliniche, la chirurgia viene eseguita su base ambulatoriale.
• La capacità di lavorare viene ripristinata dopo 2 settimane.

La discectomia percutanea (nucleoplasto) viene eseguita con piccole ernie senza rompere l'anello fibroso (nel 10-15% di tutte le ernie). Viene eseguita su base ambulatoriale in anestesia locale. Sotto controllo a raggi X, una cannula speciale viene inserita nel centro del disco, attraverso la quale l'elettrodo con radiazione laser o plasma freddo viene fornito al nucleo. Distruggono parte del nucleo pulpare, riducendo le dimensioni dell'ernia e riducendo la pressione all'interno del disco.

Video: discectomia lombare e fissazione vertebrale L4-S1

Preparazione per la chirurgia di ernia intervertebrale

Per stabilire una diagnosi di ernia intervertebrale, determinare la sua dimensione esatta e il metodo di localizzazione viene utilizzata la risonanza magnetica della colonna vertebrale.

Immediatamente prima dell'operazione, il paziente viene esaminato:

1. Analisi del sangue generale
2. Analisi delle urine
3. Coagulazione.
4. Analisi biochimiche
5. Radiografia dei polmoni
6. Uno studio sui marcatori di malattie infettive.
7. Esame di un terapeuta

L'operazione è controindicata in:

• Malattie infettive acute
• Malattie croniche scompensate.
• Gravidanza.
• Violazione del sistema di coagulazione del sangue.

8 ore prima dell'operazione è vietato mangiare e bere.

Periodo postoperatorio

Dopo la discectomia aperta, il riposo a letto rigoroso è prescritto per almeno 24 ore. Dopo un giorno, il drenaggio viene rimosso. Se necessario, prescritto antidolorifici e antibiotici.

Entro 3 settimane non è permesso sedersi, piegarsi, sollevare pesi. Si consiglia di andare in uno speciale corsetto lombare.

Dopo le operazioni microchirurgiche, ci si può alzare in poche ore, dopo alcuni giorni il paziente ritorna alle normali attività fisiche. Tuttavia, il sollevamento pesi e la flessione della colonna vertebrale sono ancora raccomandati per essere limitati a 4-6 settimane. Per lo stesso periodo si consiglia di fare una pausa nella guida di un'auto. Le donne non sono consigliate di rimanere incinta entro sei mesi dopo l'operazione.

Possibili complicazioni dopo l'intervento chirurgico:

1. Bleeding.
2. Infezione della ferita e delle guaine spinali.
3. Danni alle membrane spinali, con la scadenza del liquido cerebrospinale.
4. Danni alla radice nervosa o al midollo spinale.
5. Ernia ricorrente del disco intervertebrale.

Purtroppo, secondo le statistiche, l'operazione è efficace solo nell'80-85% dei casi. Le cause della recidiva del dolore dopo l'intervento chirurgico possono essere molto diverse:

• Rimozione incompleta di un'ernia con una tecnica microchirurgica.
• Il verificarsi di un'ernia in un altro disco a causa di un aumento del carico su di esso dopo la rimozione del successivo.
• La causa del dolore non era originariamente nell'ernia del disco.

Fare o non avere un intervento chirurgico per un ernia del disco?

In caso di un'immagine nitida di compressione delle radici nervose o del midollo spinale, questa domanda di solito non vale la pena. In questo caso, l'operazione dovrebbe essere eseguita il prima possibile al fine di evitare cambiamenti irreversibili.

Dubbi possono sorgere in un paziente con una sindrome da dolore prolungato. Certamente, un'operazione è un rischio e una misura estrema. La stragrande maggioranza dei pazienti ha paura dell'operazione e cerca di ritardarla il più a lungo possibile.

Con un ernia del disco con dolore persistente, è necessario iniziare la terapia conservativa. Nell'80% dei casi, il dolore scompare. Ma il trattamento deve essere effettuato sotto la guida di un medico esperto con esperienza, preferibilmente un vertebrologo, evitando metodi "ciarlatani".

Se sono stati effettuati diversi cicli di trattamento, sono trascorsi 1,5-2 mesi e il dolore non scompare: si consiglia la chirurgia.

Che cosa è importante sapere al momento di decidere se essere d'accordo o in disaccordo su di esso?

1. Non ci sono chiari criteri uniformi per le indicazioni per la rimozione di ernia da un intervento chirurgico. Cioè, il criterio principale sarà la percezione soggettiva del dolore da parte di ciascun paziente ("puoi sopportare il dolore - sopportalo, non puoi - operare").
2. È meglio consultare molti medici, preferibilmente provenienti da diverse scuole cliniche. Quando riassumiamo le loro opinioni, arriviamo alla nostra decisione.
3. Se ci sono sintomi di compressione delle radici nervose (debolezza muscolare, intorpidimento), la decisione deve essere presa entro 6 mesi. Si ritiene che dopo questo periodo l'operazione non risolverà questi problemi.
4. Se vi sono dubbi sul costo dell'operazione, è necessario accettare il fatto che il costo del trattamento conservativo a lungo termine può superare di gran lunga il costo dell'operazione.
5. È molto importante trovare recensioni su Internet per quelle persone che hanno già avuto questa operazione, è meglio parlare con loro nella corrispondenza personale. In generale, le revisioni di pazienti sottoposti a riparazione di ernia intervertebrale sono positive. Infatti, nell'80-90% dei casi, questa operazione è veramente efficace.

Le migliori recensioni sui metodi minimamente invasivi sono la microdiscectomia, la discectomia endoscopica o la rimozione dell'ernia laser. Una simile operazione sulla colonna vertebrale risulta malsana e non così spaventosa come sembrava. I dolori scompaiono entro pochi giorni, non c'è bisogno di rispettare il riposo a letto, solo alcune restrizioni sono richieste nel carico sulla colonna vertebrale.

Disabilità dopo discectomia

Si ritiene che dopo la chirurgia spinale una persona si disabiliti. Non lo è. Dopotutto, l'operazione per rimuovere un'ernia di un disco nella maggior parte dei casi soddisfa il suo obiettivo: curare una persona e riportarla a svolgere un carico normale.

Il foglio dell'ospedale dopo la rimozione dell'ernia è stato esteso a 1,5-2 mesi. Con un decorso favorevole del paziente torna al lavoro.

Se il lavoro è associato a un pesante lavoro fisico (sollevamento pesi, lavoro con una pala, monotono flessione-estensione della schiena), tali pazienti possono ricevere un elenco di disabilità fino a 4 mesi, oppure attraverso una commissione VC viene rilasciato un certificato di lavoro facile.

Il paziente viene indirizzato alla commissione per la nomina della disabilità solo se non vi è alcun effetto dall'operazione: mentre la sindrome del dolore persiste, disfunzione neurologica.

Costo del funzionamento

La discectomia può essere eseguita gratuitamente secondo la politica OMS in qualsiasi reparto neurochirurgico. Se lo si desidera, è possibile operare in una clinica privata selezionando un medico, concordando sul metodo di funzionamento. Il costo delle operazioni per rimuovere un'ernia in diverse cliniche varia da 30 a 120 mila rubli.

Qual è l'efficacia della discectomia?

La discectomia è una chirurgia vertebrale eseguita per rimuovere un disco intervertebrale o parte di esso. Quando una parte del disco intervertebrale viene rimossa, si verifica molto spesso una recidiva della malattia (ernia), quindi circa il 90% di tutte le operazioni esegue la rimozione completa.

Dopo l'operazione, al paziente viene prescritto un lungo percorso riabilitativo volto a ripristinare le funzioni della colonna vertebrale e prevenire le complicanze postoperatorie.

Indicazioni per la chirurgia: per quali malattie viene assegnata?

Esistono severe indicazioni mediche per la discectomia, solitamente associate al deterioramento, alla progressione o alla complicazione della malattia di base di un paziente.

Quasi sempre, la discectomia viene prescritta solo dopo un tentativo di terapia conservativa.

Indicazioni per la discectomia:

1. La mancanza di un'adeguata efficacia dopo terapia farmacologica o fisioterapica (i risultati sono considerati negativi se l'efficacia non viene osservata entro due mesi).
2. Aumento del dolore nella parte della schiena dove il processo patologico è localizzato.
3. Forte compressione (spremitura) del midollo spinale o dei suoi processi.
4. Lo sviluppo di disturbi neurologici sullo sfondo della compressione dei rami del nervo (radici) del midollo spinale.
5. Un aumento delle dimensioni dell'ernia intervertebrale.
6. Il verificarsi di una grave stenosi (contrazione) del canale spinale.
7. Ernia progressiva nella colonna lombare (la causa dell'operazione è la minaccia di una paralisi parziale o completa degli arti inferiori contro lo sfondo dell'ernia).

Controindicazioni

Nonostante il fatto che il più delle volte, la discectomia venga eseguita in un modo eccessivamente delicato (microchirurgia o, più precisamente, tipo di operazione endoscopica), presenta alcune controindicazioni.

Le controindicazioni alla discectomia classica (traumatica) sono:

• disturbi emorragici in un paziente;
• difetti cardiaci o insufficienza, lesioni valvolari del cuore (anche dopo un'infezione);
• la gravidanza;
• malattie acute o croniche dell'apparato respiratorio;
• varie malattie infettive acute (comprese quelle semplici come FLU o ARVI);
• diabete mellito di qualsiasi tipo;
• la presenza di un'ernia nella regione lombare, che si verifica con la sconfitta delle funzioni motorie nelle estremità inferiori;
• il successo e l'efficacia del trattamento conservativo (purché tale trattamento aiuti - l'operazione non viene eseguita!).

Nel caso del tipo di discectomia endoscopica (microchirurgica), devono essere prese in considerazione numerose altre controindicazioni, in particolare:

• ernia intervertebrale troppo grande;
• la presenza di un restringimento del canale spinale;
• storia recente di chirurgia della colonna vertebrale.

Tipi di discectomia

Al momento ci sono tre tipi principali di discectomia, vale a dire:

1. Diskectomia con laminectomia.
2. Microdiscectomia o discectomia microchirurgica.
3. Microdiscectomia endoscopica.

La discectomia per laminectomia viene eseguita in anestesia generale. L'intervento viene effettuato attraverso un'incisione cutanea praticata sulla linea mediana della schiena (nella zona della schiena dove si trova l'ernia del disco). Per un'operazione più efficace e semplice, viene spesso eseguita la rimozione parziale o completa dell'arco vertebrale (fenestrazione).

Dopo la procedura, il paziente è ancora in clinica per 7-14 giorni. L'ammissione del paziente alle attività fisiche minime - in 6 settimane, a pieno lavoro fisico - in 12 settimane.

La discectomia microchirurgica è il metodo più popolare e sicuro per il trattamento chirurgico dell'ernia del disco con la presenza di complicanze (compressione delle radici o del midollo spinale). L'operazione viene eseguita in anestesia generale. L'accesso all'ernia avviene attraverso un'incisione cutanea sull'area del processo patologico.

Il paziente viene dimesso dalla clinica dopo 1-5 giorni. Per due mesi è vietato sollevare pesi di grandi dimensioni (più di 2,5 chilogrammi), si consiglia di indossare un corsetto per questo periodo. Il lavoro non fisico è consentito 2 settimane dopo l'intervento chirurgico e il travaglio fisico, dopo 4 settimane.

La microdiscectomia endoscopica viene eseguita in anestesia locale. L'accesso all'ernia è ottenuto attraverso una piccola incisione (di pochi millimetri) in cui è inserita una sonda di 4 mm. La visualizzazione dell'accesso all'ernia e la sua successiva eliminazione avvengono sullo schermo del monitor.

Il paziente dopo che la procedura è stata scaricata dopo 1-3 giorni, il lavoro non fisico è consentito il giorno successivo all'intervento. L'esercizio completo è consentito dopo 6 settimane dall'intervento.

Descrizione della procedura

Nonostante il fatto che la discectomia sia eseguita in modi diversi, essi sono uniti da un unico principio generale: attraverso un'incisione nella pelle nel sito del processo patologico, il chirurgo ottiene l'accesso all'ernia, con cui successivamente manipola.

La discectomia classica è la più traumatica. Con questo tipo di operazione, viene praticata una grande incisione sulla pelle e la procedura di trattamento stessa è più che traumatica. È per questo motivo che dopo la discectomia classica, la riabilitazione del paziente richiede fino a sei mesi.

Durante le operazioni microchirurgiche, le incisioni sulla pelle sono molto più piccole e la manipolazione con la parte interessata della colonna vertebrale avviene in una modalità relativamente benigna, il che spiega il breve periodo postoperatorio della riabilitazione.

Tuttavia, non si dovrebbe pensare che un'operazione minimamente invasiva (a basso impatto) garantisca l'assenza di complicanze. Infatti, le complicanze, anche molto gravi (ad esempio la paralisi degli arti inferiori), si verificano anche dopo discectomia endoscopica.

Tuttavia, con la discectomia classica, ci sono più possibilità di complicanze, quindi, se possibile, dovrebbe essere eseguita una moderna discectomia microchirurgica.

Rischi e possibili complicazioni

Come accennato in precedenza, dopo la discectomia, anche nella modalità più benigna, possono svilupparsi complicanze. Un adeguato corso di riabilitazione postoperatoria riduce il numero di complicanze, ma è impossibile escludere completamente la possibilità che si verifichino.

Il più spesso dopo diskectomy tali complicazioni si sviluppano:

1. Recidiva della malattia (ernia intervertebrale ricorrente)
2. La formazione di trombosi (il più delle volte negli arti inferiori a livello della tibia con un coagulo di rocca relativamente raro e lo sviluppo di embolia polmonare).
3. Sanguinamento (in alcuni casi massiccio, pericoloso per la vita).
4. Completa o, più spesso, parziale perdita di sensibilità negli arti inferiori o in certe parti della pelle (di solito la parte posteriore).
5. Lo sviluppo del processo infiammatorio nel midollo spinale.
6. Vari disturbi neurologici, tra cui parestesia, andatura instabile e così via.

Più il paziente è anziano e più ha posticipato il trattamento dell'ernia intervertebrale - maggiori sono le possibilità di sviluppare complicanze postoperatorie. Per questo motivo, non è consigliabile posticipare il trattamento di tali malattie per diversi anni.

Discectomia lombare (video)

Riabilitazione dopo discectomia

Dopo la discectomia, al paziente viene prescritto un corso di riabilitazione volto a prevenire lo sviluppo di complicanze, stabilizzare le funzioni della colonna vertebrale e curare i tessuti dopo l'intervento.

Nonostante il fatto che ci siano norme generalmente accettate di delicata attività fisica per i pazienti dopo l'intervento, i periodi specifici di limitazione dell'attività fisica sono discussi individualmente con ciascun paziente.

Di regola, ai primi due mesi è vietato sedersi a lungo e dedicarsi a qualsiasi attività fisica. Dopo il periodo iniziale di riabilitazione, è consentita l'attività fisica, ma minima (ad esempio, è impossibile sollevare cose che sono più pesanti di 2,5 chilogrammi).

È possibile interrompere il dolore dopo l'intervento chirurgico solo dopo aver consultato un medico e solo con l'aiuto di farmaci. La ginnastica, l'educazione fisica e vari esercizi di riscaldamento della colonna vertebrale sono severamente proibiti, anche se il paziente stesso non li considera pesanti nella sua situazione (per esempio, in generale si sente benissimo).

Diskectomia endoscopica per ernia intervertebrale

a) Indicazioni per discectomia endoscopica percutanea. Ernia del disco "morbida" della colonna lombare:
- L'indicazione "ideale" per la discectomia endoscopica transforaminale è considerata un'ernia laterale extraforaminale estrema di un disco intervertebrale.
- Se il chirurgo ha esperienza sufficiente, la tecnica può essere utilizzata per:
- Ernie ricorrenti.
- Cisti sinoviali
- Biopsia del disco e debridement nella discitis.
- Stenosi foraminale

b) controindicazioni relative per discectomia endoscopica percutanea:
- Sindrome di equiseto.
- Coagulopatia.
- Instabilità spinale.

c) Apparecchiature per discectomia endoscopica percutanea:

1. Endoscopio spinale. Per la prima volta un endoscopio con un canale operativo è stato sviluppato nel 1997 da Anthony Yeung, nel marzo 1998, questo dispositivo è stato approvato per l'uso dalla Food and Drug Administration statunitense. Insieme all'endoscopio, sono stati creati strumenti le cui dimensioni consentivano loro di passare attraverso il canale di lavoro dell'endoscopio. Gli endoscopi per la chirurgia spinale hanno una struttura fuori asse e consentono di "guardare dietro l'angolo o il bordo" del campo chirurgico in profondità.

L'endoscopio ha una sezione trasversale ellittica che all'interno della cannula circolare circolare lascia spazio per il flusso libero del fluido, che viene utilizzato per l'irrigazione del campo chirurgico. Recentemente, questi endoscopi hanno subito modifiche che hanno permesso loro di essere utilizzati con cannule da lavoro di grande diametro insieme a morsetti relativamente grandi, punte e frese endoscopiche.

2. Strumenti utilizzati nella fase di accesso:
- Ago per spinale / accesso, 20G lungo 250 mm.
- Il perno guida con un diametro di 1,8 mm.
- Otturatore / perforatore con estremità smussata o affusolata per rimuovere le formazioni nervose e prevenirne il danno.
- Lavorando albero / cannula: un tubo cilindrico cavo con un diametro esterno di 8,7 mm e una lunghezza della parte di lavoro 165 millimetri (accesso transforaminale) o 145 millimetri (accesso interlyaminarnom); la fine della cannula può essere distorta (per interventi su ernie intracanalali) o rotonda (ernie extrafinali e migrate).

Strumenti meccanici:
- Morsetti per discectomia 2,5 o 3,5 mm.
- Morsetti di articolazione.
- Sonda.
- Dissettore.
- Strumenti per aumentare l'accesso (per la foraminoplastica e la resezione ossea).
- Trepanes e orli dell'osso.
- Trapani e frese endoscopiche.

- Flessibile RF sonda bipolare (Elliquence, Oceanside, NY) - elettrocoagulatore bassa temperatura con la possibilità di utilizzo come sonda di navigazione, causando il minimo danno ai tessuti circostanti, e viene utilizzato per l'emostasi, la mobilitazione dei tessuti e annuloplastica.

- Laser: è preferibile utilizzare un laser al nichel-ittrio-alluminio-granato (Ho-YAG) - un laser pulsante con un grado minimo di dissipazione del calore. È anche preferibile utilizzare una guida di luce con una parte di lavoro a 90 °, che consente di eseguire una lavorazione del tessuto abbastanza accurata a 360 ° attorno alla parte operativa.

Un set di strumenti per la chirurgia endoscopica transforaminale include pinze,
endoscopi, aghi spinali, cannule da lavoro, un set di diatorie di diversi diametri, rostri e raggi guida.

d) Posa del paziente e preparazione della sala operatoria per discectomia percutanea endoscopica. Per percutanea discectomia endoscopica (CHEPD) usato tavolo operatorio rentgenprozrachny (tabella Jackson) a transforaminale paziente discectomia endoscopica percutanea (CHEPD) sono collocati in posizione sull'addome, utilizzando interlyaminarnogo accesso paziente posato su un lato in modo che la lesione era sul lato superiore. In quest'ultimo caso, preferiamo la posizione laterale perché in questa posizione è più facile tenere l'endoscopio e la borsa durale viene spostata nella direzione opposta sotto l'azione della sola gravità.

Il sanguinamento dalle vene epidurali è anche meno pronunciato a causa di una diminuzione della pressione intra-addominale. Il campo chirurgico è delimitato da un bucato sterile in modo che la parte inferiore delle gambe e dei piedi rimanga scoperta e il chirurgo possa monitorare costantemente i loro movimenti. L'arco C viene regolato e fissato in una posizione che consente la diffrazione dei raggi X da eseguire nelle proiezioni frontali e laterali. Per quanto riguarda la radiografia nella proiezione diretta, la proiezione di Ferguson è preferibile, quando entrambe le placche terminali delle vertebre adiacenti al livello di interesse sono parallele l'una all'altra. Un assistente o un tecnico della chirurgia contrassegna i segni ossei usati sulla pelle per eseguire l'accesso prima dell'operazione.

Il campo operatorio viene trattato, delimitato con biancheria sterile e attorno al tavolo operatorio viene installata tutta l'attrezzatura necessaria per l'operazione. Il chirurgo dovrebbe avere libero accesso al monitor a C e al monitor dell'endoscopio.

e) Anestesia per discectomia endoscopica percutanea (CHEPD). Per ridurre la probabilità di danno iatrogeno alle formazioni nervose, preferiamo operare in anestesia locale con sedazione endovenosa. In tali circostanze, si è mantenuta costante e in tempo reale feedback al paziente, che può rendere chiaro al chirurgo suoi sentimenti che siano derivate, ad esempio, a causa della irritazione delle radici midollo spinale dalla pressione su di essi uno strumento o retrazione, il chirurgo è in una situazione simile può impedire effetti indesiderati o reinstallare un particolare strumento.

In situazioni di dubbio, al paziente può essere chiesto di muovere le dita e i piedi, il che garantirà anche la posizione esatta dello strumento e previene danni alla colonna vertebrale. Anestesia locale, inoltre, può essere preferibile nei pazienti anziani, la cui presenza in comorbilità può rendere indesiderabile eseguire un'operazione in anestesia generale.

Le uniche fonti di dolore pronunciato durante l'accesso sono la pelle e l'anello fibroso del disco. La pelle, il percorso di inserimento dell'ago e l'anello fibroso vengono infiltrati con una soluzione di lidocaina all'1%. L'uso di tale concentrazione è preferibile perché è caratterizzato da un rapido inizio dell'effetto, il blocco selettivo delle sole fibre sensibili e l'assenza di influenza sulla conduzione degli impulsi motori.

Con l'accesso transforaminale è preferibile eseguire un blocco transforaminale. Con lo CHEPD interlaminare, preferiamo il blocco epidurale sacrale, poiché in questo modo abbiamo tempo sufficiente per l'effetto dell'anestetico.

La sedazione di farmaci in combinazione con analgesici oppioidi viene utilizzata per sedare un paziente senza disattivare la coscienza, la preferenza è data all'infusione continua della soluzione e all'uso di farmaci a breve durata d'azione. La sedazione inizia con la nomina di 3 mg (0,05 mg / kg) di midazolam per via intramuscolare un'ora prima dell'intervento chirurgico. Se il paziente non nota l'insorgenza di sonnolenza, metà della dose nominativa viene ripetuta già in sala operatoria. Come analgesico oppioide, il remifentanil è preferito a causa della sua breve durata d'azione (3-4 minuti); la somministrazione del farmaco è iniziata come infusione costante a una dose di 0,1 μg / kg al minuto, la dose viene ridotta della metà, dopo che il chirurgo passa lo strumento attraverso l'anello fibroso, vale a dire alla fine della fase più dolorosa dell'operazione.

A. Marcatura della traiettoria di accesso sulla scansione RM preoperatoria (freccia blu).
La distanza dal punto di accesso sulla pelle (freccia rossa) viene misurata dalla linea mediana (freccia gialla).
B. La distanza misurata è indicata sulla pelle del paziente - questo è il modo in cui il punto di accesso al disco è determinato per la discectomia percutanea endoscopica lombare (PEAP). Posizione dell'apparecchiatura e del personale operativo.
I monitor per endoscopi e archi a C sono installati di fronte al chirurgo in modo che il chirurgo possa vedere facilmente entrambi gli schermi. Anestesia per discectomia percutanea endoscopica lombare (CHEPD).

f) tecnica di chirurgia discectomia endoscopica percutanea (CEAP):

1. Rimozione transforaminale di ernia discectomia percutanea endoscopica (CEAP) con ernia discale non migrata:

Fase 1. L'introduzione dell'ago. Dopo il posizionamento del paziente e l'anestesia, il prossimo passo importante nell'operazione è l'inserimento di un ago. Il punto di inserimento dell'ago sulla pelle è determinato da tomogrammi assiali. In queste immagini, la traiettoria dell'ago è marcata in modo da evitare che l'ago cada nella cavità addominale e allo stesso tempo in modo che la sua estremità raggiunga il suo scopo (ernia del disco). Queste immagini misurano la distanza dalla linea mediana al punto di ingresso dell'ago stesso, dopo di che il punto corrispondente è segnato sulla pelle del paziente.

Dopo aver determinato la posizione del punto di inserimento dell'ago, la corrispondente area cutanea e il tessuto sottocutaneo vengono infiltrati con una soluzione di lidocaina all'1%. In un punto selezionato nella direzione anteromediale, un ago 18G viene solitamente inserito con un angolo di 25 ° rispetto al piano orizzontale (frontale). Mentre l'ago avanza lungo il percorso di accesso, vengono anche infiltrati con una soluzione di lidocaina all'1%. Il chirurgo deve controllare costantemente la posizione dell'ago nelle proiezioni AP e laterale fino a raggiungere la fine dei suoi obiettivi - superficie posteriore del fibroso disco annulus: radiograficamente questo punto in proiezione diretta corrisponde linea mediana peduncolare, e il lato - la superficie posteriore dei corpi vertebrali.

Prima di forare l'anello fibroso, i tessuti attorno ad esso vengono infiltrati con 2-3 ml di soluzione di lidocaina all'1%, che assicura il successivo passaggio indolore attraverso l'anello otturatore.

Fase 2. Chromodisography. L'ago viene fatto avanzare verso l'interno del disco e hromodiskografiya realizzazione, che viene introdotto nel disco 2-3 ml di farmaco radiopaco (Omnipaque), indigotina e soluzione salina in un rapporto di 2: 1: 2. L'indaco Carmine è un colorante con proprietà di base che macchia selettivamente il nucleo pulpalico degenerato e acido, il che semplifica l'identificazione dei frammenti di ernia del disco nelle fasi successive dell'intervento. Il colorante penetra dal disco attraverso i difetti dell'anello fibroso nello spazio epidurale nella stessa direzione dell'ernia del disco.

Fase 3. Introduzione degli strumenti. L'ago si trasforma in un ago guida, lungo il quale l'otturatore viene inserito e trattenuto fino a raggiungere la "finestra" nell'anello fibroso del disco. Successivamente, l'otturatore è manuale o con un martello immerso al centro del disco (in una proiezione diretta). La cannula di lavoro è installata lungo l'otturatore con movimenti rotatori, la sua estremità dovrebbe essere immersa nello spessore dell'anello fibroso. La parte inclinata della cannula dovrebbe essere diretta indietro e in basso, che proteggerà la radice situata nel forame intervertebrale. Se il paziente inizia a lamentarsi del dolore durante l'inserimento degli strumenti, la cannula viene girata con il lato obliquo sulla colonna vertebrale e ruota nella posizione sopra descritta già dopo aver inserito l'anello fibroso. Invece di un otturatore, un endoscopio viene inserito nella cannula.

Fase 4. Frammentectomia. Prima di procedere con l'operazione, il chirurgo deve chiaramente comprendere da sé l'anatomia dell'ernia del disco esistente. I dischi erniati possono penetrare nel canale spinale attraverso i difetti del legamento longitudinale posteriore o senza la formazione di tali difetti (ernia sottoglottica). L'ernia del disco assomiglia a un iceberg in questo senso: un piccolo frammento dell'ernia penetra attraverso l'anello fibroso e / o il legamento longitudinale posteriore ("punta dell'iceberg"), ma la parte principale è nel grosso dell'anello fibroso e sotto di esso ("nascosto sotto l'acqua"), per decompressione La zona di annulotomia viene espansa con un laser Ho-YAG o sonda RF. Il chirurgo dovrebbe iniziare con la formazione della cavità di lavoro e l'identificazione della zona di rottura dell'anello fibroso.

Come già accennato, la zona di rottura dell'anello fibroso si espande, il frammento del disco che viene lasciato cadere viene catturato dalla clip, tirato nella cavità di lavoro e rimosso. Di solito, il lavoro inizia nelle regioni mediali, la cannula funzionante viene gradualmente stretta fino a raggiungere la sua estremità al livello della linea mediana del peduncolo. Quindi, lo spazio epidurale diventa visibile. Se in questa fase diventano visibili frammenti liberi di un'ernia discale, possono essere rimossi. Il recupero della flottazione libera del sacco durale è di solito un indicatore di decompressione adeguatamente eseguita.

Discectomia endoscopica percutanea lombare (CHEPD) con disco intervertebrale erniato migrato. Anche prima dell'operazione, il chirurgo deve valutare la natura dell'ernia del disco, per la quale le scansioni MR sagittali vengono utilizzate in modalità T2. Indipendentemente dalla posizione del difetto dell'anello fibroso, un'ernia che si trova sopra o sotto il livello delle placche terminali delle vertebre viene chiamata migrata. L'efficacia della discectomia percutanea endoscopica lombare (CHEPD) dipende in gran parte dalla precisione della posizione della cannula di lavoro, il cui percorso di inserimento consente di vedere ed eseguire l'intervento necessario direttamente sul frammento del disco migrato.

Il chirurgo deve rivedere lo spazio epidurale per la presenza di tali frammenti migrati, solitamente utilizzando una cannula rotonda, che può anche essere introdotta per prima nella cavità del disco intervertebrale con successivo movimento nello spazio epidurale o immediatamente installata nello spazio epidurale. A volte, con alte ernie o migrazione significativa di un frammento libero, non è possibile eseguire un intervento adeguato con la tecnica descritta, in questi casi può essere necessario utilizzare la phorminoplasty o anche l'intervento aperto. Questi problemi saranno discussi di seguito.

g) Tecnica di discectomia endoscopica percutanea interlaminare percutanea (CEPD):

Fase 1. Chromodisography. Per la cromo-discografia, viene utilizzato un accesso standard sul lato posteriore del disco, eseguito nella posizione del paziente sull'addome (come con le ernie ascellari del disco). Dopo questo, il paziente è di nuovo girato in posizione laterale (per le ragioni sopra descritte, preferiamo la posizione laterale). I bordi L5 e S1 delle vertebre sono marcati sulla pelle, in particolare, il bordo superiore dell'arco S1 della vertebra e il bordo inferiore della vertebra L5, così come la linea mediana pedicolare S1 della vertebra al livello di interesse, sono contrassegnati.

Fase 2. Introduzione dell'ago. Come già accennato, ci sono due tipi di ernie intracanalali del disco L5-S1 - ascellare (più comune) e spalla. Anche prima di un intervento chirurgico, il chirurgo deve decidere quale tipo di ernia ha a che fare. Il prossimo punto importante, che non dovrebbe essere dimenticato, è la scelta della direzione di inserimento dell'ago - dovrebbe essere opposto alla direzione dell'ernia del disco (per esempio, quando l'ernia migra verso il basso, il punto dovrebbe essere posizionato più in alto e viceversa).

Ernia ascellare. Il punto di inserimento dell'ago sulla pelle si trova a metà della distanza tra la linea mediana e la linea mediale del peduncolo e più vicino al bordo superiore dell'arco S1. Nella proiezione laterale, l'ago viene inserito nella direzione del punto condizionale situato immediatamente al di sotto della piastra di chiusura superiore S1.

Ernia della spalla. Il punto di inserimento dell'ago qui si trova sopra la parte più laterale dell'intestino. La pelle nella zona dell'introduzione prevista dell'ago e il tessuto sottostante si infiltrano con una soluzione di lidocaina all'1%. Con controllo fluoroscopico costante, l'ago è tenuto nello spazio epidurale, mentre il momento in cui l'ago arriva lì sente la scomparsa della resistenza del tessuto al movimento dell'ago. La correttezza della posizione dell'ago è confermata conducendo un'epidirografia utilizzando un preparato radiopaco, dopo di che viene eseguito un blocco epidurale di 10 ml di soluzione di lidocaina all'1%. In caso di ernia della spalla, l'ago viene inserito direttamente nel disco intervertebrale e viene eseguita la cromodisografia.

Fase 3. Introduzione degli strumenti. Dopo aver rimosso lo stiletto dall'ago, viene attraversato da esso un ago guida. Al momento dell'introduzione dei raggi, viene effettuata un'incisione della pelle di 0,7 cm di lunghezza, dopo di che viene formato un canale di lavoro con l'aiuto di una serie di diators lungo i raggi. L'introduzione dei diatori è necessaria per controllare fluoroscopicamente - devono raggiungere il legamento giallo. Nella fase successiva, una cannula funzionante viene installata lungo i diators e, dopo di essa, un endoscopio, che viene introdotto con irrigazione costante del campo operatorio con soluzione fisiologica. Sul fondo della cannula funzionante, le fibre del legamento giallo dovrebbero essere visibili: fibre di colore giallo pallido situate nella direzione cranio-caudale. Per accedere allo spazio epidurale, si forma una finestra nel legamento giallo usando una sonda o un elettrocoagulatore.

Se l'endoscopio si trova già nello spazio epidurale, il chirurgo vedrà la fibra epidurale, che sembra un tessuto lobato giallo lucido, trafitto da piccoli vasi sanguigni.

Fase 4. Frammentectomia. La cellulosa epidurale viene rimossa utilizzando una sonda a radiofrequenza, dopo di che possiamo vedere formazioni nervose e tessuto discale intervertebrale tinto con colorante o il legamento longitudinale posteriore. Se in questa fase possiamo localizzare l'ernia del disco intervertebrale e formare lo spazio di lavoro necessario per la sua rimozione, allora possiamo procedere alla rimozione dell'ernia. A volte l'ernia si trova anteriormente al midollo spinale e lo spazio di lavoro che abbiamo è troppo piccolo per essere in grado di posizionare una cannula funzionante in esso senza il rischio di danneggiare la radice.

In una tale situazione, attraverso l'endoscopio sul frammento alla superficie posteriore del corpo S1, è necessario ristabilire l'ago guida, lungo il quale con l'aiuto di più diators si forma un nuovo spazio di lavoro tra le formazioni nervose. Una cannula funzionante e un endoscopio sono inseriti in questo spazio appena formato. Inoltre, come retrattore per la colonna vertebrale, è possibile utilizzare una cannula funzionante con un'estremità smussata - in questo caso, il taglio della cannula gira nella direzione opposta alla colonna vertebrale. In questa fase, possiamo vedere l'ernia del disco tinta con la tintura: viene rimossa.

Quindi, si ottiene la decompressione della radice S1, la cui adeguatezza può essere accertata mediante palpazione della radice lungo tutta la sua lunghezza - il decorso della radice dovrebbe essere libero. Entro la fine dell'operazione, il chirurgo dovrebbe avere sempre un'idea chiara delle dimensioni dell'ernia rimossa del disco e correlare queste dimensioni alle sue dimensioni in base ai dati dell'esame preoperatorio. Dopo aver rimosso la cannula di lavoro, la "finestra" nel fascio giallo si chiude da sola.

h) Tecnica di espansione dell'accesso per dischi intervertebrali erniati:

1. Ernia del disco extraforaminale. Il punto di accesso sulla pelle in questi casi viene scelto relativamente mediale e l'angolo di inserimento degli strumenti si avvicina a una linea retta. Ciò consente al chirurgo con ernie foramentali di evitare il possibile contatto con la radice situata nel forame intervertebrale.

2. Ernia migratoria significativa. L'efficacia del CEAP dipende direttamente dalla capacità di accedere in sicurezza al disco intervertebrale erniato. Quando l'ernia si trova nella zona 4, questo accesso è naturalmente limitato dagli ostacoli ossei esistenti, ad esempio il processo articolare superiore. In questi casi, viene eseguita la phoraminoplasty, consistente nella resezione della parte ventrale (extra-articolare) del processo articolare superiore. Trepani ossei, che devono essere operati sotto il controllo di un fluoroscopio, o frese endoscopiche, sono utilizzati per la phoranoplasty.

Introduzione dell'ago:
A. L'ago viene inserito lungo un percorso preselezionato con un angolo di 20-30 ° sotto costante controllo fluoroscopico.
B. Questo diagramma mostra la zona di annulomatomia, situata a livello della linea mediana del peduncolo, in questo stadio viene eseguito un blocco epidurale.
B e G. Radiografie nelle proiezioni dirette e laterali - la fine dell'ago si trova nella zona della annulotomia prevista.
Questa zona a livello delle vertebre lombari inferiori sulle radiografie nella proiezione diretta si trova a livello della linea mediale del peduncolo e a livello delle vertebre lombari superiori, verso l'esterno.
Nella proiezione laterale, questo punto corrisponde al bordo posteriore dei corpi vertebrali.
D. Chromodiscography dopo la puntura del disco. Fasi di discectomia percutanea endoscopica: tecnica "inside-out":
A. Dopo aver eseguito la cromodisografia sull'ago, nel disco viene inserito un ago guida.
B. Secondo l'ago, il quadrante è impostato, la sua estremità sulla radiografia nella proiezione diretta deve raggiungere il centro del disco.
B. Una cannula funzionante è inserita lungo il quadrante, la cannula deve essere tagliata posteriormente e medialmente.
D. La discectomia viene eseguita nella direzione dall'interno verso l'esterno, i frammenti del disco caduto fuori vengono quindi rilasciati in sequenza dalle fibre dell'anello.
Dopo che questa fase è completata, il chirurgo solleva la cannula funzionante ed esamina lo spazio epidurale.
D. La decompressione della colonna vertebrale è completata. Classificazione dei dischi intervertebrali erniati migrati.
In relazione alla superficie posteriore del disco intervertebrale, le ernie sono divise in alta (H) (zone 1 e 4) e bassa (L) (zone 2 e 3). I confini dello spazio intestinale devono essere localizzati fluoroscopicamente (A) e opportunamente contrassegnati sulla pelle del paziente (B).
B. L'introduzione dell'ago. Il punto di inserimento dell'ago è scelto opposto alla direzione di migrazione dell'ernia del disco.
D. L'ago viene inserito paramedicalmente con ernie ascellari e più vicino alla radice dell'arco S1 con un'ernia brachiale. Introduzione della strumentazione per discectomia percutanea interlaminare percutanea.
A. Il punto e la direzione di inserimento dell'ago sono selezionati in base alla posizione dell'ernia del disco.
B. Un ago guida viene inserito attraverso il canale dell'ago.
B. I raggi di un diametro diverso vengono successivamente inseriti lungo il raggio.
D. Radiografia nella proiezione laterale, confermando che la sezione della cannula si trova sulla superficie del legamento giallo. Quadro endoscopico con discectomia percutanea interlaminare percutanea.
A. La prima formazione visibile nell'endoscopio può essere un legamento giallo, le cui fibre devono essere separate usando una sonda.
B. Lo spazio epidurale può essere distinto dal tessuto epidurale localizzato qui - un tessuto lobato giallo lucido permeato da piccoli vasi sanguigni.
B. Dopo un'attenta emostasi e l'ulteriore tenuta della cannula di lavoro, la sostanza del disco colorata con il colorante o il legamento longitudinale posteriore diventa visibile.
L'inserto mostra un diagramma che illustra l'immagine endoscopica mostrata qui.
D. Al completamento della frammentazione, il bordo libero del legamento longitudinale posteriore diventa visibile.
D. Il midollo spinale è identificato e decompresso.
E. Con un'ulteriore estrazione della cannula, la sacca durale priva di spine e lo spazio libero risultante dalla rimozione dell'ernia (in questo caso, quella ascellare) diventano visibili. La cannula di lavoro può essere utilizzata come riavvolgitore per proteggere gli elementi nervosi nell'area di intervento. Ernia extraforaminale. L'accesso viene scelto più vicino alla linea mediana e l'angolo di introduzione degli strumenti si avvicina a una linea retta. Pediculotomia phanoplastica e obliqua:
A. Il processo articolare superiore della vertebra sottostante (linea tratteggiata rossa) può diventare un ostacolo naturale all'accesso all'ernia situata nella zona 4.
B. Dopo aver eseguito la sinominoplastica, appare l'accesso all'ernia del disco e può essere rimosso.
B e G. A volte può essere necessaria la pediculotomia obliqua per accedere all'ernia, che consiste nella resezione della parete superiore e mediale della radice dell'arco.
D. Immagine endoscopica quando si lavora con boro.