Le malattie degenerative della colonna vertebrale sono presenti nella grande maggioranza (98-99%) degli adulti nei paesi sviluppati.La colonna vertebrale è una complessa struttura di supporto mobile. Il carico principale in esso cade sui dischi intervertebrali costituiti da un nucleo polposo elastico, amortizzante e un anello fibroso che circonda il nucleo. Il disco è associato alle vertebre superiori e inferiori con l'aiuto di placche ialine cartilaginose. Con l'età, il contenuto di acqua nei dischi e la loro elasticità sono significativamente ridotti. I vasi sanguigni che riforniscono il disco vengono cancellati dall'età di 20-30 anni e i processi metabolici nel disco sono dovuti alla diffusione.

Le cause di questa patologia non sono completamente comprese. Poiché i cambiamenti degenerativi nella colonna vertebrale sono più comuni tra i residenti dei paesi sviluppati, si ritiene che siano basati sulla nutrizione e sullo stile di vita. Pertanto, tra i segmenti più poveri della popolazione del Sud-Est asiatico, la frequenza dei pronunciati cambiamenti degenerativi nella colonna vertebrale è solo del 30% circa, ma tra coloro che sono cresciuti in abbondanza di persone nelle stesse regioni, il mal di schiena ha vissuto quasi lo stesso 100% degli adulti.

La biomeccanica spinale influenza la localizzazione e la gravità delle alterazioni degenerative. Normalmente, la lordosi cervicale e lombare fornisce una maggiore pressione sulle parti anteriori del disco e mentre i cambiamenti degenerativi dell'anello fibroso progrediscono, il nucleo gelatinoso (anch'esso alterato degenerativamente) inizia a spostarsi nella direzione posteriore. Il rigonfiamento delle regioni posteriori del disco nel canale spinale porta a uno spostamento del periostio e alla formazione di cambiamenti ossei reattivi in ​​questa zona - osteofiti; L'immagine a raggi X di tali cambiamenti è chiamata spondilosi; con il coinvolgimento nell'intervertebrale

Fig. 13.1. Il meccanismo della formazione di un ernia del disco

Spinalloarthrosis è diagnosticato con le articolazioni.

Potenti legamenti longitudinali del tessuto connettivo passano lungo le superfici anteriore e posteriore della colonna vertebrale, rendendo ancora più forte il disegno della colonna vertebrale. Il legamento longitudinale posteriore rafforza le parti centrali della superficie dell'anello fibroso di fronte al canale spinale, impedendo al disco intervertebrale di muoversi in questa direzione. Allo stesso tempo, le superfici laterali dei dischi, specialmente nella regione lombare, dove il legamento longitudinale posteriore è ristretto, sono meno durevoli. Secondo

ma nella maggior parte dei casi il rigonfiamento del disco intervertebrale cervicale o lombare si verifica nella direzione posteriore-laterale (Fig. 13.1).

Parti diverse della colonna vertebrale subiscono carichi diversi. Un carico particolarmente significativo cade sui dischi delle divisioni lombare e cervicale, poiché queste divisioni sono caratterizzate dalla massima mobilità. Questo probabilmente spiega il fatto della prevalenza di lesioni degenerative della colonna cervicale e lombare.

Il processo degenerativo nel disco intervertebrale passa condizionalmente attraverso 3 stadi. Nello stadio I, vi è una diminuzione della concentrazione e un cambiamento nelle proprietà dei glicosaminoglicani e del collagene del nucleo pulpare, che porta ad una diminuzione della pressione intradiscale e una diminuzione del contenuto di acqua nel nucleo; allo stesso tempo, il processo fibroso si sviluppa, come risultato, le proprietà di smorzamento del nucleo sono ridotte, e in qualsiasi carico significativo, il microtrauma dell'anello fibroso si verifica con la comparsa di crepe in esso.

Nello stadio II, i frammenti (sequesters) del nucleo polposo vengono schiacciati nel canale spinale attraverso le fessure dell'anello fibroso. Il disco intervertebrale è ridotto di spessore ("settles").

Infine, nella terza fase (finale), il disco viene completamente sostituito da tessuto connettivo fibroso-grossolano, che è spesso ossificato.

Clinica radiologica distinguere 3 forme principali di lesioni degenerative del disco intervertebrale.

• sporgenza del disco. Il disco degenerato alterato sporge nel lume del canale spinale, ma l'integrità dell'anello fibroso non è spezzata macroscopicamente, il legamento longitudinale posteriore non è danneggiato (Fig. 13.2). La protrusione discale manifesta dolore, sindrome muscolo-tonica.

• Ernia erniata - più pronunciata della protrusione, la distribuzione della sostanza del nucleo gelatinoso nel canale spinale con sovradimensionamento o rottura dell'anello fibroso e del legamento longitudinale posteriore (Fig. 13.3). Manifestato clinicamente quando

Fig. 13.2. Osteocondrosi comune della colonna lombare: degenerazione, abbassamento dell'altezza e protrusione dei dischi intervertebrali L_III-L_IV, L_IV-L_V, L_V-S_io: Risonanza magnetica, t₂-immagine ponderata

Fig. 13.3. Disco intervertebrale LV-SI erniato, degenerazione del disco L_II-L_III e L_IV-L_V: Risonanza magnetica, t₂-immagine ponderata

Fig. 13.4. Ernia del disco sequestrato L_V-S_io a sinistra

segni di compressione delle strutture nervose a livello della lesione (radici nervose, midollo spinale, equiseto del midollo spinale)

• ernia del disco sequestrata. Un frammento di disco libero nel canale spinale può essere posizionato sopra o sotto il disco intervertebrale corrispondente (Fig. 13.4). Il quadro clinico dipende dal grado di compressione da parte del sequestro delle strutture nervose. Secondo localizzazione, laterale, paramediano, mediano, foraminale (localizzato nel forame intervertebrale) ed estremo laterale (localizzato al di fuori del canale spinale e spremitura della radice dopo la sua uscita dal forame intervertebrale) i dischi sono isolati; nella formulazione della diagnosi, naturalmente, indicare il lato della lesione.

Anche le lesioni degenerative dei dischi sono classificate per livello di lesione. Va ricordato che un disco erniato a livello cervicale e lombare provoca compressione della radice nervosa sottostante. Sebbene a livello cervicale, le radici vanno al di sopra della radice dell'arco della vertebra corrispondente, ma poiché la radice C_io gira a livello della giunzione craniovertebrale, ernia del disco C_io-C_II stringe la colonna vertebrale C_II e così via a C_VIII, quale ernia C è compressa_VII-th_io. A livello toracico, la radice sovrastante viene compressa (ad esempio, con un'ernia del disco Th_VIII th_IX - th_VIII colonna vertebrale), ma a livello lombare a causa di un cambiamento di direzione

arcate verso l'alto comprime ancora la radice sottostante (ad esempio, con un disco erniato L_IV-L_V - colonna vertebrale L_V) (Fig. 13.5).

Infine, la formulazione della diagnosi tiene conto della fase clinica del processo (esacerbazione, remissione); la natura e la gravità della sindrome del dolore e la presenza di un alterato

Fig. 13.5. Schema della relazione della colonna vertebrale, del TMO, del midollo spinale e delle sue radici

Fig. 13.6. Spondilolistesi - spostamento delle vertebre L_IV posteriore alla vertebra L_III: spondylogram, proiezione laterale

sensibilità più bassa, riflessi, forza muscolare, funzione degli organi pelvici.

Pertanto, la diagnosi può essere formulata come segue: ernia del disco L_V-S_io laterale a destra, con forte dolore nella zona S della colonna vertebrale_io e paresi del muscolo lungo della fibula, nella fase acuta.

L'introduzione di un frammento del nucleo pulpare nel corpo sopra la vertebra sottostante è chiamata ernia di Schmorl. Il meccanismo di formazione di una tale ernia è associato all'atrofia della placca terminale, che si sviluppa nel punto di massima pressione, e quindi alla sostanza spugnosa del corpo vertebrale. L'ernia di Schmorl è di solito un reperto radiografico, è asintomatica e non è suscettibile di trattamento chirurgico.

Con una pronunciata reazione del periostio si formano gli osteofiti. Di particolare importanza clinica è la formazione di osteofiti nella regione del forame intervertebrale a livello cervicale, dove gli osteofiti possono causare la compressione delle arterie vertebrali.

Infine, il processo degenerativo dovuto all'indebolimento dell'apparato legamentoso può interferire con la fissazione reciproca delle vertebre e causare il loro spostamento l'uno rispetto all'altro - listez (Fig. 13.6), che a sua volta causa una lesione addizionale al midollo spinale e alle radici nervose.

L'impatto di tutti questi fattori sul midollo spinale e sulle radici nervose dipende dalla larghezza del canale spinale. Nei pazienti con un canale costituzionalmente largo, può verificarsi anche una dimensione sostanziale di un'ernia dei dischi senza alcun sintomo, mentre con un canale spinale stretto, i processi degenerativi lievi a volte appaiono sintomatologia grossolana (Fig. 13.7).

Fig. 13.7. Stenosi spinale: a - CT; b - RM; T₂-immagine ponderata

L'esame clinico del paziente (raccolta di disturbi, anamnesi, esame neurologico e generale) è necessario non solo per determinare indicazioni per ulteriori ricerche, ma anche per valutare l'efficacia del trattamento imminente.

Oggi, il "gold standard" per diagnosticare le lesioni degenerative della colonna vertebrale è la risonanza magnetica. Questo studio, impostando l'argomento e la forma del processo, ci consente di determinare il suo stadio, ad es. gravità delle alterazioni degenerative. Pertanto, nella fase I del processo degenerativo, una diminuzione dell'intensità del segnale dal disco si verifica su T₂-immagini ponderate (vedi dischi L_II- L_III e L_IV-L_V in fig. 13.3). Nello stadio II, viene rilevata una diminuzione dell'altezza del disco, la scomparsa del confine tra il nucleo gelatinoso e l'anello fibroso, il rigonfiamento del disco nel canale spinale, le rotture dell'anello fibroso, ecc. (vedi fig. 13.2-13.4). Infine, nella fase III del processo degenerativo, l'intensità del segnale dal disco su T₂-le immagini ponderate si avvicinano all'intensità del segnale proveniente dai corpi vertebrali.

La risonanza magnetica è anche il modo migliore fino ad oggi per rilevare i cambiamenti associati nelle radici nervose e nel midollo spinale. La lesione del midollo spinale nell'osteocondrosi della colonna vertebrale, chiamata mielopatia, si verifica a causa della compressione meccanica del midollo spinale e dello spasmo dei vasi che la alimentano e si manifesta come zona segnale iperintensa nel midollo spinale su T₂-immagini ponderate.

La TC, in particolare la spirale tridimensionale, consente di valutare la morfologia di un'ernia o di una protrusione discale e migliore (rispetto alla risonanza magnetica) rivela gli osteofiti. La mielografia CT, effettuata dopo l'introduzione della sostanza radiopaca nello spazio subaracnoideo spinale durante la puntura lombare o suboccipitale, è anche un metodo diagnostico molto informativo.

Infine, la radiografia spinale nella proiezione laterale, eseguita nella posizione del paziente in posizione eretta, con massima flessione e massima estensione - spondilografia funzionale - è il metodo più semplice e informativo per diagnosticare le vertebre risultanti dai movimenti (ipermobilità) (vedi Fig. 13.6). Oltre al realizzato nel AP e proiezioni laterali spondylograms possibile rilevare tali caratteristiche cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale, come la riduzione dell'altezza dello spazio intervertebrale, bordi e osteofiti unkovertebralnye (spondilosi), contorno irregolare delle superfici articolari della intervertebrale (facce) giunti con loro possibile ossificazione (spondiloartrosi) e ossificazione del legamento longitudinale posteriore con restringimento del canale spinale.

Lesioni degenerative del rachide cervicale

Il maggior carico dinamico cade sulle vertebre inferiori del rachide cervicale. Pertanto, più spesso sporgenze ed ernie dei dischi cervicali intervertebrali si trovano tra le vertebre C_V-C_VI e C_VI-C_VII. Oltre alle alterazioni degenerative legate all'età, il verificarsi di un'ernia del disco cervicale può essere associato a lesioni.

La malattia si manifesta spesso nella 3-4a decade di vita. Nello stadio I del processo degenerativo (protrusione discale) compaiono i dolori nelle sindromi del collo, del collo e del muscolo-tonico.

Nella fase successiva, durante la formazione di un'ernia del disco, sono possibili sintomi di danni alla corrispondente radice nervosa.

e midollo spinale (mielopatia). La natura della sindrome neurologica dipende dal livello, dalla forma e dalla posizione della lesione degenerativa.

Quando le ernie laterali e foraminali del disco si estendono nel forame intervertebrale, il dolore e le aree di ipoestesia appaiono nel collo, nella spalla, nel braccio (rispettivamente, nella zona di innervazione della radice interessata). Il dolore è generalmente peggiore quando il collo è flesso. La debolezza dei muscoli che sono innervati dalla colonna vertebrale può essere osservata, e in seguito - i segni della loro atrofia.

Nell'ernia del disco centrale, i sintomi della lesione del midollo spinale vengono alla ribalta: diminuzione della forza degli arti, incertezza, goffaggine durante la deambulazione, disfunzione degli organi pelvici. Nell'ernia paramedica, questi sintomi possono essere combinati con radicolari.

Le caratteristiche di sindrome radicular con ernie di un disco di livelli diversi sono presentate in Tavola. 13.1.

La sindrome dell'arteria vertebrale si verifica a causa di lesioni alla parete arteriosa da parte degli osteofiti, che causa uno spasmo arterioso locale riflesso.

Spasmo o la compressione di un'arteria vertebrale, anche la sua completa occlusione possono essere asintomatici, ma il processo bilaterale o ipoplasia dell'arteria opposta può manifestare sintomi di disturbi circolatori in piscina vertebrobasilare - vertigini, vomito, atassia, disturbi visivi, risposte autonomiche (frequenza cardiaca, sudorazione) nei casi più gravi, stati di colluttazione e funzioni vitali compromesse.

La diagnosi della sindrome delle arterie vertebrali è spesso errata, fatta con vertigine posizionale benigna, o più spesso con disturbi di panico, ei pazienti come risultato non ricevono il trattamento necessario. Per la diagnosi della sindrome delle arterie vertebrali, oltre a indicare il quadro clinico pertinente e identificare gli osteofiti non vertebrali, è necessario eseguire una scansione ecografica duplex funzionale delle diverse arterie vertebrali (in diverse posizioni della testa); riduzione patognomonica del flusso sanguigno nell'arteria in una certa posizione della testa con la comparsa di sintomi caratteristici in questo momento.

Tabella 13.1. Sindromi radicolari nelle lesioni degenerative dei dischi cervicali intervertebrali

Lesioni degenerative della colonna lombare

Nello stadio I del processo degenerativo (protrusione discale) compaiono la mal di schiena e la sindrome muscolo-tonica. I sintomi di solito si verificano dopo un lavoro fisico o una lunga permanenza in posizione statica (seduti, in piedi).

Nella fase successiva, durante la formazione di un'ernia del disco, si possono osservare i sintomi della lesione della corrispondente radice nervosa. Poiché nella maggior parte dei casi l'ernia dei dischi intervertebrali lombari è localizzata negli spazi vuoti e

L_V-S_io, sintomi di lesioni del midollo spinale, che solitamente si concludono a livello del disco L_io-L_II, Raramente osservato, anche se possono verificarsi a causa della compressione dell'arteria radicale che fornisce il midollo spinale.

La natura della sindrome neurologica dipende dal livello, dalla forma e dalla posizione della lesione degenerativa (Fig. 13.8). a volte

Fig. 13.8. I sintomi neurologici più caratteristici dei dischi intervertebrali lombari

il dolore appare dopo un considerevole sforzo fisico, a volte dopo pochi giorni. I sintomi di perdita - disfunzione delle radici sensoriali e motorie - di solito si uniscono più tardi, e il loro aspetto è talvolta accompagnato da una diminuzione della gravità del dolore. Può verificarsi l'appiattimento della lordosi lombare e della scoliosi antalgica.

All'esame neurologico, oltre a questi segni, vengono rilevati numerosi sintomi caratteristici.

Sintomo Lasègue verificata come segue: medico tiene il paziente disteso e si raddrizzò la gamba per la caviglia sdraiato sulla schiena e solleva fino alla comparsa di dolore (causato dalla tensione del nervo sciatico e la spina dorsale di conseguenza compresso). Ci può essere un sintomo-sintomo di Lasegue (sintomo di Feerstein) - dolore alla gamba dal lato della lesione quando si alza una gamba sana.

Sintomo Krama. La gamba del paziente sdraiato sulla schiena è piegata all'articolazione del ginocchio; il medico le prende lo stinco, solleva e estende gradualmente la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio; l'aspetto del dolore quando la gamba è estesa a 60 ° è di importanza diagnostica. Questo sintomo è meglio che Lasègue sintomo permette differenziare dolore radicolare dal fianco patologia articolare - nel secondo caso v'è un dolore all'articolazione dell'anca durante lo spostamento degli piegate taken gambe stinco da lato a lato.

Ci può anche essere dolore alla schiena e alla gamba quando si porta il mento al petto (sintomo di Neri), teso, tossendo.

I dischi ernia mediani nella fase iniziale sono spesso manifestati solo dalla lombalgia causata dallo stiramento del legamento longitudinale posteriore e dalla TMT. Tuttavia, su un rotolo di sintomi lesioni possono verificarsi acutamente radici frammento disco di cauda equina in forma di dolore nella regione lombare e gambe, debolezza nelle gambe, soprattutto nei piedi, disturbi della sensibilità in essi, disturbi di organi pelvici.

La malattia (ad eccezione dei casi di ernia del disco) di solito è remittente in natura. I sintomi che sono sorti (sotto l'influenza del trattamento o spontaneamente) gradualmente scompaiono o sono significativamente indeboliti. La remissione è principalmente dovuta alla attenuazione dei cambiamenti infiammatori reattivi nella radice nervosa che si verificano durante la sua compressione dell'ernia del disco e aggravante

Fig. 13.9. Stenosi spinale: mielogramma con un mezzo di contrasto idrosolubile

conflitto nello stretto spazio del forame intervertebrale.

Come già accennato, in presenza di un canale spinale stretto congenito anche modeste alterazioni degenerative nei dischi intervertebrali possono causare dolore e un deficit neurologico significativo. Il restringimento del canale spinale può essere causato da fattori acquisiti e - ipertrofia bifida, faccette intervertebrali, ispessimento TMO, giallo e posteriore legamento longitudinale (Fig. 13.9, vedere anche figura 13.7.). Il quadro clinico risultante di compressione del sacco durale e delle radici nervose che lo attraversano è chiamato stenosi spinale.

I pazienti sono preoccupati per il dolore alla parte bassa della schiena e alle gambe, aggravato dall'estensione della colonna vertebrale e dall'indebolimento quando il paziente assume una posizione semi-piegata, si siede o si trova con le gambe piegate. Potrebbe esserci una "claudicazione intermittente neurogena", caratterizzata dalla comparsa di debolezza nelle gambe e aumento del dolore quando si cammina. L'aspetto di questi sintomi è anche possibile quando le vertebre lombari sono spostate l'una rispetto all'altra - listeza, portando anche a un restringimento del canale spinale.

Lesioni degenerative della colonna vertebrale toracica

Questo tipo di patologia è raro. Le ernie del livello toracico costituiscono meno dell'1% di tutte le ernie dei dischi intervertebrali, nella maggior parte dei casi (75%) sono localizzate sotto la vertebra Th_VNR Spesso calcificati e raramente richiedono un trattamento chirurgico. Tuttavia, le ernie intervertebrali a livello toracico possono potenzialmente causare sia sintomi radicolari che danni al midollo spinale.

Prima di tutto, è necessario capire che quasi sempre la sindrome del dolore acuto nelle lesioni degenerative si ripresenta.

la colonna vertebrale passa - prima o poi, con o senza trattamento. Il trattamento - conservativo e chirurgico - colpisce solo la durata e la gravità della sindrome del dolore e non può garantire la sua scomparsa o addirittura l'indebolimento. La stragrande maggioranza - oltre il 99% dei pazienti con alterazioni degenerative della colonna vertebrale - fa a meno degli interventi chirurgici.

Esistono indicazioni assolute per la chirurgia per lesioni degenerative della colonna vertebrale. Questi includono ernia del disco sequestrato di grandi dimensioni, che ha causato la disfunzione di diverse radici spinali e / o del midollo spinale. Il ritardo nella chirurgia in questi casi può portare allo sviluppo di disturbi ischemici irreversibili e alla disabilità persistente del paziente. Alcuni esperti ritengono che l'apparizione di una disfunzione della radice motoria sia l'indicazione assoluta per la chirurgia, ma, come dimostra la pratica, tali violazioni possono (non sempre) regredire senza intervento chirurgico. In tutte le altre situazioni, le indicazioni per la chirurgia sono relative. È chiaro che in ogni caso è necessario il consenso informato del paziente per risolvere il problema della chirurgia.

Quindi, in assenza di una clinica di ernia discale "scartata", vale a dire Nella stragrande maggioranza dei casi, le tattiche di trattamento per le lesioni degenerative della colonna vertebrale dovrebbero essere le seguenti.

Alla prima comparsa o recidiva del dolore alla schiena (collo) è raccomandato.

• Riposo (riposo a letto) per un periodo non superiore a 4 giorni. Un lungo soggiorno a letto non migliora, ma peggiora solo i risultati: trattamento. Se il paziente ritiene che possa mantenere la sua attività abituale o piuttosto limitata, questo dovrebbe essere accolto con favore.

• Ottimizzazione dell'attività: raggiungimento di un livello accettabile di disagio con la limitazione minima possibile delle attività abituali; rifiuto temporaneo di sollevare pesi, lavorare in condizioni di vibrazione (con un martello pneumatico, su macchine speciali o su veicoli), dal lavorare in pose statiche asimmetriche (compresa la seduta prolungata,

ad esempio, sul computer o sul desktop) o riducendo al minimo queste attività.

• Movimento danza terapia: le prime 2 settimane - camminare, nuotare, andare in bicicletta o cyclette, poi - aerobica con carichi moderati, esercizi per rafforzare i muscoli del tronco (in primo luogo - i lunghi muscoli estensori della schiena, l'esercizio principale: sdraiato a pancia in giù, ascensore e tenere le braccia e le gambe) e i muscoli della parete addominale anteriore.

• Insegnare al paziente le tecniche di "vita con osteocondrosi" - dormire su un materasso semirigido con un piccolo cuscino (ortopedico) o senza cuscino, evitare di caricare la colonna vertebrale piegata anteriormente (per esempio, se è necessario sollevare un secchio d'acqua, andare su, sedersi, prendere e sollevare con la schiena dritta, alzarsi dal letto durante un'esacerbazione di dolore, inginocchiarsi, quindi, con un sostegno, le braccia sul letto, raddrizzare la schiena e sollevarsi, ecc.)

Non ci sono dati affidabili sull'efficacia dei dispositivi di fissazione esterni (fissativi cervicali o lombari) e sui simulatori speciali per i muscoli della schiena. Se vengono utilizzati dispositivi di fissaggio esterni (colletto cervicale semirigido del tipo Shantz, uno speciale corsetto da cintura in vita), la durata del loro uso non deve superare le 4 ore al giorno; è consigliabile metterli prima del carico dinamico o statico previsto sulla parte interessata della colonna vertebrale.

Analgesici. Nel periodo acuto del dolore, è consigliabile utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei. Il paziente deve essere avvertito circa l'incompatibilità di paracetamolo e alcuni farmaci antinfiammatori non steroidei con alcool. Di solito, il diclofenac sodico dà un buon effetto (compresse di ritardato, 100 mg 1-2 volte al giorno) o ketoprofene (100 mg 2-3 volte al giorno). La somministrazione parenterale o rettale di farmaci anti-infiammatori non steroidei è giustificata nella patologia del tratto gastrointestinale; in altre situazioni, è preferibile assumere il farmaco all'interno. Gel o unguenti applicati sulla pelle hanno un effetto prevalentemente di riassorbimento, il loro uso deve essere preso in considerazione nel determinare la dose giornaliera massima consentita del farmaco. In caso di sindrome da dolore grave, gli analgesici narcotici possono essere assunti per non più di

2-3 settimane con la successiva transizione a farmaci antinfiammatori non steroidei.

Rilassanti muscolari. L'efficienza non è statisticamente dimostrata. È possibile utilizzare tizanidina 2-4 mg 3-4 volte al giorno o altri rilassanti muscolari (baclofen, mydocalm, ecc.); il corso del trattamento è auspicabile per limitare 2-3 settimane. L'ipertermia locale produce un effetto definito: calore secco, applicazioni di paraffina, elettroforesi (indipendentemente dal farmaco), frequenze ultraelevate e ultraelevate; l'ipertermia può portare a una riduzione dello spasmo e del dolore muscolare locale, ma senza conferma statistica.

Terapia manuale Il meccanismo d'azione non è chiaro; tuttavia, spesso aiuta i pazienti con mal di schiena senza sintomi radicolari. La presenza di un ernia del disco, i sintomi di interesse nei soggetti sensibili e in particolare la radice del motore è una controindicazione assoluta alla terapia manuale.

L'anestesia epidurale ("blocco") con l'introduzione di farmaci antiinfiammatori steroidei, a volte con l'aggiunta di cicobolamina aiuta temporaneamente (a seconda della durata dell'anestetico usato) ad alleviare il dolore acuto, ma non influenza i risultati a lungo termine del trattamento e della prognosi (in particolare, non riduce il numero di pazienti chi ha bisogno di cure neurochirurgiche); questo metodo è anche inefficace sia in assenza di un ernia del disco, sia nella stenosi spinale.

I glucocorticoidi non hanno un effetto significativo sulla gravità e sulla durata del dolore. Gli antidepressivi e la carbamazepina riducono la percezione, ma non la gravità del dolore. Anche i preparati di enzimi proteolitici precedentemente proposti per il trattamento delle ernie dei dischi intervertebrali (papaina, ecc.) Sono inefficaci.

La trazione (anche sott'acqua) non influenza significativamente la gravità e la durata del dolore.

Con l'inefficacia di un adeguato trattamento conservativo per almeno 8 settimane (secondo alcuni dati - 16 settimane), e in caso di sindrome del dolore intrattabile, la possibilità di un trattamento chirurgico della malattia degenerativa della colonna vertebrale dovrebbe essere considerata in precedenza. L'eccezione è, come sopra menzionato, rari casi di "perdita" di un ernia del disco, quando la decisione sull'operazione deve essere presa entro 1 giorno.

I principali metodi di trattamento chirurgico sono i seguenti (a partire da meno invasivi).

• Discectomia percutanea o nucleoplastica (figura 13.10). È indicato per l'ernia del piccolo disco senza rottura dell'anello fibroso e del legamento longitudinale posteriore. Paravertebral sotto controllo a raggi X nel disco impostare una cannula speciale. Un laser o un elettrodo di plasma freddo viene inserito attraverso la cannula nel centro del disco, che distrugge una parte del nucleo pulpare, riducendo così la pressione intradiscale. Sotto l'influenza della forza di tensione dell'anello fibroso e del legamento longitudinale posteriore, il rigonfiamento del disco erniario diminuisce. Tale operazione è minimamente invasiva e viene eseguita su base ambulatoriale. La nucleoplastica è mostrata nel 10-15% dei casi di ernia del disco, può essere usata sia a livello lombare che cervicale.

• Asportazione microscopica intralaminare di un ernia del disco (Fig. 13.11). Fai un'incisione cutanea di 3-4 cm in media

Fig. 13.10. Discectomia percutanea (nucleoplastica) con plasma freddo: a, b - principio; in - elettrodo (aumentato)

Fig. 13.11. Discectomia microchirurgica: risonanza magnetica; T₂-immagine ponderata; e - a operazione; b - dopo l'intervento chirurgico

linee posteriori nell'area proiettata del disco interessato. Il livello di intervento chirurgico è determinato dal controllo a raggi X immediatamente prima dell'operazione, quando il paziente si trova sul tavolo operatorio. Ciò consente di ridurre al minimo le dimensioni dell'accesso e implementarlo esattamente nella zona di interesse. La pelle viene sezionata con un bisturi, l'emostasi viene eseguita utilizzando un coagulatore bipolare. Utilizzando un coagulatore monopolare (elettrocauterio), tagliare il tessuto adiposo sottocutaneo, la fascia dei muscoli dorsali, scheletrare (separare) dal processo spinoso, le impugnature e i muscoli paravertebrali dell'articolazione intervertebrale. Esiste una resezione dell'arco sovrastante di 0,5 cm e una leggera resezione laterale del processo articolare. La dimensione della resezione dipende dal livello del segmento interessato e dalle caratteristiche anatomiche. Quindi il legamento giallo tra l'arco superiore e inferiore viene rimosso; legamento laterale limita l'articolazione intervertebrale. Dopo che il legamento è stato rimosso, viene eseguita una revisione del canale spinale e delle sue strutture: il sacco durale, la radice nervosa, le vene epidurali, l'anello fibroso; determinare il gonfiore o il danno a quest'ultimo, la presenza di un ernia del disco o liberamente sequestrato. È necessario identificare il grado di compressione dell'ernia (o del sequestro) della radice nervosa o del sacco durale. Il sequestro del disco erniato viene rimosso. Se l'anello fibroso è conservato, è sezionato e

• rimozione della parte degenerata del nucleo pulpare. Il volume di rimozione del disco stesso dipende dal grado della sua degenerazione e dalla gravità del danno all'anello fibroso. La sostanza degenerata del disco intervertebrale deve essere rimossa per evitare la sua nuova deposizione nel canale. Il volume di rimozione del disco che il chirurgo determina direttamente durante l'intervento chirurgico. La discectomia può essere eseguita utilizzando tecniche endoscopiche. Le operazioni di stabilizzazione sulla colonna vertebrale sono indicate quando, oltre all'ernia del disco, vi è debolezza nell'apparato legamentoso, che porta all'instabilità del segmento spinale. Queste tecniche comprendono, oltre ad eliminare la compressione radicale e / o il sacco durale, la formazione di un blocco osseo tra le vertebre. Ciò si ottiene installando impianti del corpo intersomatico e un innesto osseo nel disco interessato con la loro possibile stabilizzazione transpedicolare aggiuntiva eseguita da speciali viti e aste collegate tra loro (Fig. 13.12, 13.13).

Fig. 13.12. Stabilizzazione spinale (principio - a): dischi intervertebrali L_IV-LV e L_V-S_io rimosso; gli innesti ossei dalla cresta iliaca sono installati negli spazi intervertebrali; l'immobilità dei segmenti operati prima della formazione del blocco osseo è assicurata dall'impianto del sistema di stabilizzazione transpedicolare; b, c - spondilogrammi nelle proiezioni frontali e laterali dopo la stabilizzazione transpedicolare

Fig. 13.13. Installazione di un impianto intersomatico artificiale (a - principio); b - spondilogramma dopo l'impianto del corpo intersomatico e il sistema di stabilizzazione transpedicolare

Le viti introdotte nelle radici delle arcate vertebrali di solito perdono la loro funzione di supporto entro 6 mesi dal momento dell'installazione (a causa dello sviluppo dell'osteoporosi nella zona del loro contatto con le strutture ossee), ma il blocco osseo formatosi nei primi 2-3 mesi assicura una fissazione affidabile del segmento operato. In caso di patologia del disco cervicale, l'operazione viene solitamente eseguita dall'accesso frontale. In questo caso, dopo aver rimosso il disco, viene installato uno speciale impianto interbody, garantendo la stabilità del segmento. In alcuni casi, l'impianto intersomatico è combinato con una piastra di fissazione anteriore.

• Protesi del disco intervertebrale. La protesi è una struttura metallo-plastica, metallo-ceramica o metallo, che viene installata al posto di un disco intervertebrale completamente rimosso, viene inserita nei corpi vertebrali e fornisce mobilità nel segmento operato della colonna vertebrale (Figura 13.14). L'operazione su entrambi i livelli cervicale e lombare viene effettuata dall'accesso frontale. La protesi del disco riduce la probabilità di accelerare il processo degenerativo nei dischi a monte ea valle ed è quindi particolarmente consigliabile nei giovani.

Fig. 13.14. Protesi del disco intervertebrale: a - impianto; b - modello computerizzato della corrispondenza delle dimensioni dell'impianto al segmento vertebrale; c - spondilogramma dopo l'intervento

età. Tuttavia, la tecnica è nuova, i risultati a lungo termine: insufficientemente studiati, ei vantaggi delle protesi discali rispetto ad altri metodi richiedono una conferma statistica.

Gli interventi chirurgici sono utilizzati non solo per protrusioni e dischi intervertebrali erniati, ma anche per altre forme di lesioni degenerative della colonna vertebrale.

Se vengono rilevati osteofiti non vertebrali che causano la verificazione della sindrome delle arterie vertebrali, vengono eseguite la loro rimozione e decompressione del canale arterioso vertebrale.

In caso di spondiloartrosi, le articolazioni intervertebrali (faccette) vengono decapitate - la distruzione dei piccoli innervandoli.

rami del nervo (figura 13.15) usando un elettrodo a radiofrequenza introdotto sotto controllo televisivo a raggi x.

Quando la stenosi del canale spinale, causando i sintomi clinici corrispondenti, viene eseguita la decompressione del canale. Viene eseguita una laminectomia ampia (rimozione dei processi spinosi e degli archi posteriori di diverse vertebre nella regione della stenosi del canale spinale), o laminotomia osteoplastica - segatura dell'unità archi posteriori con i processi spinosi e legamenti con successiva fissazione nella posizione spostata posteriormente. Se c'è un ispessimento, calcificazione dei legamenti longitudinali gialli e posteriori, essi vengono rimossi durante l'operazione.

Nella spondilosi severa (di solito associata a un'ernia del disco), il compito del chirurgo è eliminare il più possibile la compressione delle radici e del sacco durale colpiti. In questi casi, è giustificata una resezione più ampia dei bordi delle arcate vertebrali, la foraminotomia e la rimozione non solo di un ernia del disco, ma anche di osteofiti.

Se le indicazioni per l'operazione e il suo tipo sono determinate correttamente, il dolore di solito si interrompe rapidamente. A seconda del grado di complessità dell'operazione, può essere eseguita a livello ambulatoriale (discectomia percutanea) oppure il paziente trascorre 4-7 giorni in ospedale (operazioni di stabilizzazione, protesi del disco).

Fig. 13.15. Il principio della dereception della radiofrequenza dell'articolazione intervertebrale

Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti sono invitati a continuare l'educazione fisica, mirata principalmente al rafforzamento dei muscoli paravertebrali e al controllo del peso corporeo. Il paziente spiega l'indesiderabilità di carichi significativi sulla colonna vertebrale in una posizione piegata. Non sono richieste altre raccomandazioni specifiche in assenza o minima gravità del dolore.

Sindrome della colonna vertebrale operata (sindrome della schiena [chirurgia] fallita)

Questo termine si riferisce all'inefficacia del trattamento chirurgico del dolore a causa di lesioni degenerative della colonna vertebrale. La frequenza di tali guasti è di circa il 10%. Se escludiamo errori diagnostici relativamente rari - per esempio, sottostima dei dati clinici e rimozione di un'ernia del disco rivelata durante la risonanza magnetica con dolore causato dalla patologia dell'articolazione dell'anca, le principali cause di chirurgia spinale non riuscita possono essere raggruppate in 3 gruppi.

• La compressione della radice nervosa mediante il processo degenerativo non viene eliminata, ad es. ernia indotta dal dolore con lesione multilivello non rimossa; ernia del disco non completamente rimossa; una recidiva di ernia (caratterizzata dall'assenza di dolore per diversi mesi dopo l'intervento chirurgico); disco erniato apparso su un altro livello.

• L'instabilità spinale non è stata eliminata o è apparsa.

• Sviluppo di processi locali che portano alla compressione della radice nervosa. Questi possono essere direttamente complicazioni chirurgiche - ematoma, infiammazione (discitis, osteomielite, aracnoidite) e le aderenze cicatricali nell'area della radice nervosa.

Trattamento. In caso di compressione non riparata o di nuova concezione della radice nervosa, l'intervento chirurgico ripetuto volto ad eliminare la compressione è più efficace. Con instabilità della colonna vertebrale effettuare la stabilizzazione del segmento. Di solito queste misure contribuiscono alla regressione dei sintomi neurologici.

Un problema più complicato e non completamente studiato sono le aderenze cicatriziali nell'area operativa. Il fatto è che dopo ogni operazione si forma una cicatrice e cambiano le cicatrici

Le scansioni MRI postoperatorie sono rilevate nella grande maggioranza dei pazienti sottoposti a discectomia e si sentono bene. In caso di sviluppo dei sintomi corrispondenti, viene eseguita un'operazione per sezionare le cicatrici - "radicololisi", ma nella maggior parte dei pazienti l'effetto di tale intervento è insufficiente. In alcuni casi, con il dolore causato dal processo di cicatrizzazione nella zona di operazione, la dereception delle articolazioni intervertebrali (vedi sopra) è efficace. In assenza di effetti, il metodo ottimale di trattamento della sindrome dolorosa persistente è l'impianto del sistema del dolore (vedere la sezione "Neurochirurgia funzionale").

Malattia degenerativa della colonna vertebrale

Malattie degenerative della colonna vertebrale - un gruppo di malattie che portano alla perdita della normale struttura e funzione nella colonna vertebrale. Questi disturbi comuni sono associati agli effetti dell'invecchiamento, ma possono anche essere causati da infezione, gonfiore, tensione muscolare o artrite.

La pressione sul midollo spinale e le radici nervose associate all'osteocondrosi possono essere causate da:

• spostamento del disco o ernia;
• stenosi spinale, restringimento del canale spinale;
• o artrosi, distruzione della cartilagine sulle articolazioni della colonna vertebrale.

motivi

I dischi tra le ossa della colonna vertebrale sono costituiti da cartilagine, tessuto connettivo e acqua. Con l'età, questi dischi possono allentarsi e possono appiattirsi, rigonfiarsi, rompersi. L'erniazione del disco intervertebrale, una causa comune di dolore associato all'osteocondrosi, si verifica quando la parte fibrosa del disco si indebolisce e il disco, il nucleo, spinge e mette sotto pressione i nervi vicini. Inoltre, un disco degenerato può anche causare un tumore osseo, che può esercitare ulteriore pressione sul midollo spinale.

La stenosi spinale, o restringimento del canale spinale, è una condizione potenzialmente più grave delle malattie degenerative. Quando il canale spinale viene compresso, il midollo spinale e i nervi possono essere significativamente compressi e irritati, causando dolore alla schiena e dolore che si diffonde ad altre parti del corpo, a seconda della posizione, della pressione sui nervi.

sintomi

I sintomi primari delle malattie degenerative della colonna vertebrale sono dolore acuto e / o cronico, debolezza, movimento limitato e perdita sensoriale. Se l'osteocondrosi porta a compressione o lesioni al midollo spinale, la debolezza e il movimento limitato possono aumentare significativamente. La perdita della vescica e dell'intestino, la funzione e i problemi con la funzione sessuale possono anche sorgere poiché questo problema è ulteriormente aggravato. I sintomi specifici spesso dipendono dalla posizione dei problemi strutturali nella colonna vertebrale.

diagnostica

La diagnosi inizia spesso con una colonna vertebrale a raggi X, che non mostra dischi, ma può mostrare altri cambiamenti strutturali nella colonna vertebrale. Le scansioni con risonanza magnetica (MRI) sono il mezzo principale di diagnosi, perché possono essere mostrate sul disco in dettaglio e consentono ai medici di vedere i nervi e il canale spinale dello spazio e come soffrono di questa malattia. È anche possibile utilizzare la tomografia computerizzata (TC). Tuttavia, la diagnosi di problemi alla schiena, anche con una risonanza magnetica, può essere complicata da falsi positivi e dai casi in cui le scansioni non sono ben correlate con il paziente? sintomi.

trattamento

Per il trattamento delle malattie degenerative della colonna vertebrale dipende dalla gravità della condizione. Nella maggior parte dei casi, questo problema non è abbastanza serio da richiedere un trattamento invasivo. La prima linea di trattamento è il riposo, il dolore orale e la terapia fisica per rafforzare i muscoli della schiena e migliorare la flessibilità e la gamma di movimento. Inoltre, le procedure spinale minimamente invasive, come iniezioni di steroidi epidurali o antidolorifici, vengono utilizzate per isolare la fonte del dolore e fornire un sollievo temporaneo dal dolore? la terapia fisica è più produttiva nei pazienti con dolore severo. Le procedure non invasive e minimamente invasive forniranno dolore alla stragrande maggioranza dei pazienti.

L'operazione alla fine può essere richiesta come condizione di progresso. L'operazione è indicata in pazienti con dolore cronico grave, carenza di nervi e perdita di gestione della vescica e dell'intestino. Inoltre, la chirurgia può essere vista in pazienti che non hanno risposto a trattamenti meno invasivi e per pazienti con anomalie strutturali personali che possono essere corrette in modo efficace.

Le procedure chirurgiche utilizzate variano a seconda del tipo e delle condizioni della sua gravità. In alcuni pazienti, un disco erniato può essere riparato chirurgicamente per ripristinare una normale struttura anatomica. In altri pazienti, il disco che causa dolore o pressione di osso sul midollo spinale deve essere rimosso. Nei pazienti con stenosi del canale spinale, ad esempio, solo un intervento chirurgico per alleviare la pressione sul midollo spinale può fornire sollievo da un periodo notevole. Gap per rimuovere il tessuto, sia esso un disco o un osso, quindi un ponte attraverso un processo chiamato fusione spinale. I dispositivi metallici sono utilizzati per stabilizzare la colonna vertebrale e quindi le ossa prelevate da un'altra parte del corpo o dalle ossa.La banca si è affermata per incoraggiare l'osso a crescere su tutta la scala. La crescita ossea può essere promossa con la proteina morfogenica dell'osso, un prodotto biologico che stimola la creazione di nuovo tessuto osseo. I risultati dell'intervento sono generalmente eccellenti e la maggior parte dei pazienti ritorna alla vita normale in poche settimane.

7. Malattie degenerative della colonna vertebrale

AT ATLETI - GIOCATORI

* Caratteristiche anatomiche della colonna vertebrale e cause dell'osteocondrosi

* Osteocondrosi, spondilosi, spondiloartrosi

7.1. Caratteristiche anatomiche della colonna vertebrale

La spina dorsale protegge il midollo spinale, i vasi concomitanti, gli organi interni e consente anche movimenti controllati della testa, del collo e della schiena. Le sue curve fisiologiche consentono di mantenere una posizione eretta del corpo con una tensione muscolare minima. In combinazione con l'elasticità elastica dei dischi intervertebrali, ciò consente di ottimizzare la distribuzione del carico su tutto il dorso. Le vertebre, partendo da P-3 a L-5, hanno la stessa struttura. L'arco di una vertebra situato dietro ha due processi laterali (trasversali) e uno posteriore, a cui sono collegati i muscoli. I processi hanno articolazioni sinoviali in alto e in basso per la connessione con gli archi delle vertebre adiacenti. I corpi vertebrali e i dischi intervertebrali che li separano sono le strutture principali che portano il peso corporeo. Le articolazioni sinoviali (apofisarie) delle vertebre stabilizzano la colonna vertebrale e la posizione delle loro articolazioni articolari determina la differenza nel volume e nella natura della mobilità delle diverse parti della colonna vertebrale.

I dischi intervertebrali (in un adulto) costituiscono circa il 25% dell'altezza totale della colonna vertebrale. L'anello di dischi fibroso-cartilagineo esterno consiste in fibre di collagene disposte concentricamente che crescono nel periostio dai lati dei corpi delle vertebre adiacenti. Il nucleo centrale (gelatinoso) centrale situato all'interno dell'anello fibroso contiene molta acqua (il 90% nei giovani, il 60% nelle persone anziane) e può cambiare forma in risposta alla spremitura. Le proprietà elastiche dei dischi intervertebrali forniscono shock e assorbimento degli urti per camminare, saltare e correre. I carichi piccoli e medi sulla colonna vertebrale sono percepiti principalmente dal nucleo del disco pulpare. I grandi carichi sono percepiti, direttamente, dal suo anello fibroso, che non può resistere a loro. Soprattutto se ci sono processi degenerativi in ​​esso. Inoltre, una diminuzione della quantità di acqua nel nucleo pulpare con l'età riduce le sue proprietà elastiche, creando prerequisiti per rotture, protrusioni ed ernie.

L'afflusso di sangue ai dischi intervertebrali è a scapito delle navi che vengono cancellate da 23-27 anni. Successivamente, la loro alimentazione avviene per diffusione attraverso piastre ialine.

I legamenti longitudinali posteriore e anteriore che corrono lungo l'intera colonna vertebrale, attaccandosi ai corpi e ai dischi vertebrali, stabilizzano la sua posizione. I pacchi limitano la flessione e l'estensione, proteggono i dischi. Stabilizzazione della colonna vertebrale sono i legamenti tra gli archi adiacenti delle vertebre (legamento giallo), i legamenti trasversali (tra i processi trasversali), i legamenti interspinale e sovraspaziale.

Le radici nervose sono particolarmente vulnerabili quando si lascia il guscio duro del midollo spinale, immediatamente dopo i buchi. Quando un disco intervertebrale prolassa, essi (le radici) giacciono sul suo cammino. Nella regione lombare, in questo caso, la radice sottostante viene compressa. La protrusione (protrusione) e il prolasso dei dischi sono posteriori, mediani (mediani), quando non si estendono oltre il sacco caudale posteriormente, paramedial quando si estendono oltre il sacco e foraminali, più laterali, nella regione del forame intervertebrale. L'osteocondrosi inizia con una degenerazione dei dischi ed è accompagnata da un successivo cambiamento degenerativo-distrofico nei corpi delle vertebre adiacenti, delle articolazioni intervertebrali e dei legamenti.

Ris.7.1.1. Struttura del disco spinoso e intervertebrale (vista laterale

Ci sono diversi punti di vista sull'origine di questa malattia. Tra questi, una teoria che spiega la sua presenza di cambiamenti autoimmuni nel corpo merita attenzione. Circa l'85% dei casi di osteocondrosi sono direttamente associati a traumi precedenti e stress eccessivo.

Gli infortuni, come i carichi eccessivi, sono eccessivi fattori di stress che danneggiano l'apporto di sangue nel tessuto e la produzione di energia e riducono la resistenza delle cellule all'ipossia e al sovraccarico di calcio. Il deterioramento dell'approvvigionamento energetico dovuto al fatto che lo stress porta alla rottura dell'ossidazione e della fosforilazione nei mitocondri delle cellule. Il danno alle membrane cellulari causato da eccessiva reazione allo stress e sovraccarico cellulare con piombo di calcio a danno focale. Apparentemente, queste lesioni sono dovute al fatto che un'eccessiva concentrazione di calcio cellulare attiva l'apoptosi, le strutture proteolitiche e lipolitiche delle cellule e la loro distruzione.

Nei giochi sportivi, la situazione è spesso esacerbata da una cattiva postura negli atleti di alto livello, una differenza significativa nella lunghezza delle gambe. L'artrosi delle articolazioni intervertebrali e la lesione degenerativa dei dischi, nella colonna cervicale inferiore e lombare, particolarmente caricata, sono più comuni. Anche la pressione del disco sporgente (protrusione) o delle escrescenze ossee (osteofiti) e delle sindromi radicolari è più frequente in queste aree.

Malattie distrofiche degenerative della colonna vertebrale

su traumatologia militare e ortopedia

soggetto: "Malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale"

per residenti clinici, studenti di facoltà I e VI

Statistiche delle malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale

Classificazione delle malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale

Eziologia e patogenesi

a) Utilizzato nella preparazione del testo della lezione:

1. Abelev G.M. Trattamento chirurgico dell'osteocondrosi della colonna lombare // Atti dell'Istituto di ricerca di automazione e prevenzione di San Pietroburgo "osteocondrosi e stati borderline". San Pietroburgo -1993- 105-119.

2. Antipko L.E. Stenosi spinale - Voronezh, - 2001.- 272 p.

3. Bersnev V.P., Davydov E.A., Kondakov E.N. Chirurgia della colonna vertebrale, del midollo spinale e dei nervi periferici. San Pietroburgo 1998 - 368 p.

4. Vasilyeva L.F. Diagnosi manuale e terapia (biomeccanica clinica e patobiomeccanica). Una guida per i medici, San Pietroburgo: IKF "Foliant", 1999. - 400 p.

5. Gally R.L., Spight D.U., Simon R.R. Ortopedia di emergenza: colonna vertebrale. Mosca, "Medicina", 1995.

6. Nikitin GD, Saldun G.P., Kornilov N.V., Kovalenko K.N., Rak A.V., Tikhodeyev S.A., Mikhailov S.A. Fissazione ossea e metallica della spina dorsale in malattie, lesioni e le loro conseguenze. San Pietroburgo -1998- 448 p.

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12. Kaech D.L. Ernia del disco lombare, stenosi spinale e instabilità segmentale: un ruolo della diagnostica per immagini // Rivista di Neuroradiologia. - 1995. - №8. - p. 99 - 109.

13. Zdeblick T. A. Il trattamento dei disturbi degenerativi lombari. Una revisione critica della letteratura // Spine. - 1995. - Dic 15- p. 126-137.

b) Consigliato agli studenti per lavori indipendenti sull'argomento della lezione: 1, 3, 8, 9.

1. Presentazione multimediale

MEZZI TECNICI DI FORMAZIONE

1. Computer, software e software multimediale.

1. Introduzione. Le malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale sono tra i problemi più complessi e urgenti dell'ortopedia moderna. L'incidenza e le perdite di lavoro ad essa associate hanno creato un problema sociale nei paesi sviluppati del mondo, come dimostrano le numerose relazioni negli ultimi anni di neurologia vertebrale domestica e straniera. Questa è la ragione più comune per limitare l'attività fisica della popolazione adulta, il dolore, che quasi ogni adulto sperimenta nella sua vita.

1.1. Statistiche. Secondo lo studio condotto dal personale del Russian Scientific Research Institute per loro. RR Vreden ha scoperto che per le malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale, l'appetibilità delle cure mediche è 51,2 per 1000 abitanti. Le malattie degenerative distrofiche della colonna vertebrale costituiscono il 40% di tutte le malattie ortopediche. Essendo una patologia vertebrale leader, una lesione degenerativa-distrofica rappresenta fino al 90% delle malattie spinali. Tra la popolazione adulta, l'osteocondrosi intervertebrale, prevalentemente della colonna vertebrale lombosacrale, viene diagnosticata in quasi un lavoratore su quattro (15-25%).

Le statistiche mostrano che tra le cause di disabilità primaria nelle malattie del sistema muscolo-scheletrico, le malattie degenerative della colonna vertebrale occupano il primo posto (45,1%), mentre la metà (47,7%) delle persone con disabilità praticamente perde completamente la capacità di lavorare. Secondo l'Istituto di ricerca scientifica per la ricerca nucleare di Novosibirsk (1994), su 100 pazienti con osteocondrosi intervertebrale lombare, il 2,7% diventa disabile. Solo per l'osteocondrosi della colonna vertebrale lombosacrale, 450 persone per milione di persone negli Stati Uniti hanno bisogno di un intervento chirurgico, in Svezia questa cifra è di 250 persone. In termini di frequenza, la discectomia lombare è al terzo posto tra tutti gli interventi chirurgici sul sistema muscolo-scheletrico (Nachemson, 1991).

1.2. Rilevanza. I problemi di diagnosi e trattamento delle malattie degenerative della colonna vertebrale a causa della prevalenza soprattutto nelle persone in età lavorativa - da 25 a 50 anni, hanno non solo un significato medico ma anche sociale, e sono anche molto importanti per la medicina militare.

Nonostante il continuo interesse dei vertebrologi dei chirurghi per il problema delle malattie degenerative, ci sono ancora molti problemi controversi e irrisolti nella diagnosi e nel trattamento delle malattie degenerative della colonna vertebrale. Le indicazioni per il trattamento conservativo e operativo e i metodi raccomandati variano in una vasta gamma. I dati disponibili in letteratura sono talvolta contraddittori, il che è spiegato da approcci diversi all'eziopatogenesi, classificazioni, nomi di numerose e complesse manifestazioni di malattie degenerative della colonna vertebrale. Vi sono ancora differenze significative negli approcci al trattamento chirurgico effettuati negli ospedali ortopedici e neurochirurgici. A questo proposito, i professionisti incontrano spesso difficoltà nella diagnosi, nella prescrizione di un trattamento adeguato e tempestivo, che porta a un gran numero di esiti avversi.

2. Classificazione. Attualmente, il concetto di "lesione degenerativa-distrofica della colonna vertebrale" comprende un numero di malattie unite da un comune processo morfologico e spesso combinate tra loro.

Secondo Schmorl (1932), sulla base di materiale patologico, le malattie degenerative comprendono: 1. nodi cartilaginei dei dischi nei corpi vertebrali (ernia di Schmorl); 2. osteocondrosi; 3. spondilosi o spondilosi deformante; 4. spondiloartrosi.

Nodi cartilaginei intramateriali di Schmorl. Fu descritto per la prima volta da Shmorlem nel 1932, e fu osservato da lui nel 40% dei preparati sezionali esaminati di persone di età superiore ai 40-50 anni. L'ernia schmorl rilevata su radiografie spinali della colonna vertebrale spesso non è manifestata clinicamente da alcuna manifestazione neurologica, ad eccezione del disagio inespresso. Le ernie di Schmorl sono principalmente una manifestazione di insufficienza spinale funzionale-statica. I microtraumi, come sovraccarichi statici, portano a fratture locali nella cartilagine e alla sua proliferazione nella sostanza spugnosa del corpo vertebrale.

Le ernie di Schmorl possono essere multiple, ma più spesso si verificano singolarmente. Per posizione, i nodi cartilaginei sono suddivisi in anteriore, centrale e totale.

Osteocondrosi intervertebrale - malattia degenerativa-distrofica della colonna vertebrale, principalmente dischi intervertebrali, accompagnata dalla loro deformazione, diminuzione dell'altezza e stratificazione, che porta a specifiche manifestazioni cliniche e richiede un trattamento speciale.

spondilosi. Questo è uno dei tipi di lesioni degenerative del disco intervertebrale - il suo anello fibroso. La spondilosi si basa sulla degenerazione locale delle fibre esterne dell'anello fibroso, che porta allo sviluppo di "osteofiti" marginali che incorniciano le placche caudali e craniche dei corpi vertebrali (spondilosi deformante). Nella patogenesi della spondilosi deformante, il ruolo principale appartiene allo stato del disco intervertebrale. Con lo sviluppo di cambiamenti degenerativi nel disco, la ridistribuzione del sovraccarico avviene attraverso la formazione di ulteriori strutture di supporto - crescite a frange ossee provenienti dal sito di attacco dei legamenti longitudinali, che, per così dire, delimitano il disco intervertebrale. Queste crescite sono il substrato anatomico della spondilosi deformante. Va notato che la deformazione della spondilosi della colonna lombare differisce in modo relativamente lento progressivo, in una fase benigna, in particolare senza influenzare la capacità lavorativa dei pazienti, spesso un riscontro radiografico nell'esame dei pazienti per altre malattie.

spondiloartrosi. Processo degenerativo della colonna vertebrale, che porta a deformare l'artrosi delle articolazioni del processo arcuato. La copertura cartilaginea delle articolazioni viene sostituita da tessuto connettivo, lo strato subcondrale subisce cambiamenti sclerotici, le aree articolari dei processi sono aumentate a causa di escrescenze ossee. In alcuni casi, la neoartrosi o l'anchilosi ossea possono essere formate tra i processi articolari delle vertebre adiacenti, a causa dell'ossificazione dei legamenti.

Tsivyan Ya.L. (1993) alle malattie degenerative della colonna vertebrale includono: 1. osteochondrosis mezhvertebral; 2. malattia della corrispondenza; 3. spondiloartrosi; 4. malattia forestale; 5. "posteriore" Forestier (secondo J.L. Tsivyan) e 6. stenosi spinale segmentale.

Malattia forestale. L'iperostosi anchilosante, che porta a una spiccata ossificazione e ispessimento dei legamenti longitudinali della colonna vertebrale da parte di numerosi autori, appartiene al gruppo delle malattie degenerative della colonna vertebrale. L'ispessimento e la calcificazione del legamento longitudinale posteriore è clinicamente più significativo, come variante della malattia di Forestier (J.L. Tsivyan, 1993) o "Malattia giapponese" (A.V.Holin, 1999). La malattia è più tipica per le lesioni della colonna vertebrale cervicale e toracica, secondo alcuni dati si verifica nel 12% delle persone anziane. La base della malattia è un particolare processo infiammatorio allergico aspecifico (Tager, IL, VA, Dyachenko, 1971).

3. Eziologia e patogenesi. Un'attenzione particolare sulla base di studi clinici, patologici e sperimentali viene data ai meccanismi di innesco dei cambiamenti degenerativi della colonna vertebrale. Il valore principale nell'eziopatogenesi delle malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale, la maggior parte degli autori attribuisce alla sconfitta del disco intervertebrale (Popelyansky Ya.Yu., 1989).

Teoria vascolare Il disco intervertebrale è considerato il sangue più povero, il tessuto avascolare nel corpo. La distruzione delle navi del disco intervertebrale è completata da 4-8 anni. Un leggero apporto di sangue capillare viene mantenuto solo nelle parti periferiche dell'anello fibroso (Tsivyan Ya.L., 1968). Il metabolismo dei dischi viene effettuato mediante la diffusione attiva di sostanze attraverso le placche terminali dei corpi vertebrali. Uno stimolatore attivo dell'approvvigionamento di nutrienti al disco intervertebrale è un carico misurato, che è limitato in condizioni di disturbi statici.

Concetto autoimmune di patogenesi delle alterazioni degenerative nella spina lombosacrale, prima avanzata da I.P. Antonov e Drivotinovym B.V. nel 1968, è stato sviluppato e consente di spiegare una serie di meccanismi per lo sviluppo della malattia: la messa in scena di cambiamenti morfologici, l'alternanza di remissioni e recidive, i cambiamenti reattivi nelle radici nervose e nei tessuti circostanti. La disfunzione dei sistemi immunitari T e B è stata identificata nei disordini neurologici dell'osteocondrosi lombare, che si è manifestata in una maggiore produzione di anticorpi a varie strutture della colonna vertebrale a causa di una carenza di cellule T soppressore.

Teoria involutiva. Molti autori nell'eziologia e patogenesi delle lesioni degenerative della colonna vertebrale danno notevole importanza ai cambiamenti involutivi nei tessuti del disco intervertebrale. I cambiamenti nella composizione qualitativa (diminuzione dell'idrofilia), sintetizzati dai condrociti, dei glicosaminoglicani portano alla disidratazione della sostanza pulpare e ad una serie di altre modifiche biochimiche. Il processo di invecchiamento del disco intervertebrale si sviluppa gradualmente dopo 30 anni. Va notato che il livello di rigenerazione fisiologica del disco intervertebrale è nettamente ridotto a causa della bassa cellularità del suo tessuto. Un serio provocatore dell'inizio dei processi degenerativi del disco è anche l'assenza di conduttori nervosi in esso. Questo spiega la debole risposta del tessuto alla tensione funzionale sotto forma di aumento del metabolismo. I processi involutivi si sviluppano lentamente, spesso senza manifestazione clinica. Tuttavia, in combinazione con altri fattori (biomeccanici, genetici e metabolici) porta a una rapida degenerazione del tessuto cartilagineo.

Teoria biomeccanica. Un certo numero di autori considera la degenerazione del disco intervertebrale come causa dell'usura meccanica. Notando l'aumento del carico sulla colonna vertebrale a causa della posizione del corpo ortostatica, indicano la sua insignificante regolazione strutturale nello sviluppo dei mammiferi, che ha portato alla inferiorità evolutiva della colonna vertebrale. Anomalie costitutive, accelerazione, frequenti e prolungati soggiorni in postura fissa, guida in auto in condizioni di accelerazione rapida, alcuni sport, scarsa fitness dei muscoli del corpo, nonché una serie di fattori ambientali, combinati con alcuni prerequisiti anatomici, portano allo sviluppo e alla progressione degenerativa cambiamenti distrofici della colonna vertebrale.

Pertanto, la malattia degenerativa-distrofica della colonna vertebrale lombosacrale è una malattia polietiologica, nello sviluppo di cui sono coinvolti fattori biomeccanici, metabolici, genetici e di età.

Di regola, le malattie degenerative sono il risultato di cambiamenti involutivi nelle strutture della colonna vertebrale. La disidratazione del nucleo polposo del disco intervertebrale inizia già dalla seconda o terza decade della vita umana e porta allo sviluppo di una serie di cambiamenti morfologici, che sono caratterizzati dalla degenerazione della cartilagine delle placche terminali dei corpi vertebrali (condrosi), seguita dalla transizione del processo patologico al tessuto osseo delle placche terminali (osteocondrosi). La degenerazione delle fibre periferiche dell'anello fibroso provoca la tensione delle fibre di perforazione (filamenti di collagene del nucleo, che passano nell'osso) al posto della loro giunzione con la placca terminale e la formazione di osteofiti (spondilosi). Radiologicamente, gli osteofiti si trovano nel 60-80% delle persone oltre i 50 anni di età.

La progressione del processo degenerativo nel segmento motorio vertebrale porta a una lesione secondaria dei processi arcuati - l'erosione della cartilagine (osteoartrosi), e quindi a un aumento patologico dei processi articolari (osteoartrosi). L'emergenza e la progressione di malattie degenerative contribuiscono a lesioni acute e croniche, anomalie dello sviluppo, deformità spinali, malattie endocrine e autoimmuni.

L'importanza principale nella patogenesi della malattia nelle malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale è data a: 1. compressione del midollo spinale, delle radici spinali e delle strutture neurali delle ernie posteriori o posteroconcine dei dischi intervertebrali; 2. instabilità dei segmenti spinali che causano danni o irritazione del midollo spinale o delle radici nervose; 3. compressione delle formazioni neurovascolari da parte di osteofiti, vene varicose del tessuto epidurale, cicatrici epidurali e aderenze; 4. stenosi spinale dovuta a ipertrofia dei processi articolari.

Patogenesi di situazioni patologiche in osteocondrosi intervertebrale lombare secondo Tsivyan Ya.L. (1993).

1. Instabilità segmentale. La prima manifestazione funzionale della degenerazione del disco lombare intervertebrale. In questa fase, vi è un grado eccessivo di flessione ed estensione, nonché un movimento orizzontale sotto forma di slittamento anteriore e posteriore, che sono insoliti per il segmento vertebrale. La risultante mobilità anormale tra le vertebre articolari porta a cambiamenti caratteristici e manifestazioni cliniche sotto forma di lombalgia e lumboischialgia. L'instabilità segmentale, con trattamento inadeguato, porta a una rapida usura dell'osso e del tessuto cartilagineo.

2. Overdiffusion segmentale. A causa della progressione del processo degenerativo, i segmenti interessati della colonna vertebrale sono in grado di ri-piegarsi più del normale. La ragione di ciò è la perdita di elasticità delle divisioni ventrale del disco intervertebrale coinvolto nel limitare l'estensione della colonna vertebrale. Costanti carichi eccessivi sulle articolazioni intervertebrali che vanno oltre i parametri fisiologici portano a marcati cambiamenti degenerativi nella cartilagine articolare e nel tessuto osseo. Il costante "oscillare" delle articolazioni arcuate in combinazione con i cambiamenti degenerativi porta alla sublussazione. Clinicamente, questa fase si manifesta con grave sindrome ischiatica lombare, il dolore è più pronunciato con movimenti rotazionali nella colonna lombare.

3. Perdita dell'altezza del disco intervertebrale. Il prossimo stadio del processo degenerativo-distrofico. Una diminuzione dell'altezza del disco porta all'inclinazione dei processi articolari, aumenta la sublussazione precedente e aumenta la spondilolistesi retrograda. Con una pronunciata inclinazione dei processi articolari, diminuisce il diametro del forame intervertebrale, che può portare alla compressione della corrispondente radice nervosa. Clinicamente c'è un vero dolore radicolare, fermato dal trattamento di trazione.

4. Protrusione del disco intervertebrale lombare. A causa della riduzione del turgore del disco intervertebrale e della conversione del carico verticale nelle direzioni radiali, l'anello fibroso del disco sporge oltre i limiti inerenti ai suoi limiti normali. I meno durevoli sono le divisioni posteriori-esterne dell'anello fibroso, dove la protrusione del disco intervertebrale si verifica spesso sotto forma di un rullo, che si trova nel lume del canale spinale. La sporgenza del disco, che spesso si verifica sotto carico, provoca irritazione del tessuto epidurale e stimola il processo di sclerosamento. Le corde fibrose formate possono deformare la radice spinale, causando tensione e compressione. In caso di degenerazione del disco cicatriziale, è possibile il recupero clinico. Se il processo degenerativo progredisce, la frequente presenza di protrusioni discali porta alla rottura dell'anello fibroso sotto forma di una fessura, attraverso la quale il nucleo polposo alterato degenerativamente cade al di fuori del disco.

5. Disco intervertebrale lombare erniato. La parte prolasso del disco intervertebrale può essere soggetta a increspature cicatriziali, che determinano una diminuzione della compressione neurale. La progressione dei sintomi della malattia si verifica con la proliferazione di contenuti erniari, calcificazione dell'ernia, la sua migrazione nel canale spinale. Le manifestazioni cliniche di un disco intervertebrale lombare erniato dipendono dalla localizzazione dell'ernia, dalle sue dimensioni e dal suo livello. Questo stadio è rappresentato da disturbi neurologici e ortopedici caratteristici. La sindrome radicolare di compressione può anche verificarsi in una delle varietà di stenosi spinale segmentaria che si verifica.

Nelle lesioni degenerative della colonna vertebrale lombosacrale, la frequenza della stenosi del canale spinale è di 11,5 casi ogni 100.000 abitanti l'anno. AV Choline et al. (1995) la stenosi spinale è stata osservata nel 13% dei pazienti con manifestazioni neurologiche dell'osteocondrosi lombare. Degenerative stenosi spinale basato su classificazioni Nelson (1976) e Verbiest (1954 1980) è diviso in tasca laterale stenosi centrale e laterale e forame intervertebrale (radicolare canale) stenosi con spondilolistesi degenerativa. manifestazioni neurologiche possono essere transitori, moderata e grave, con una violazione completa della conduzione del midollo spinale o radici della cauda equina diagnosi clinica di stenosi del canale lombare della colonna vertebrale è costituito da dolore diffuso e perdita di sensibilità nelle gambe, claudicatio intermittens neurogena (debolezza nelle gambe).

4. Clinica I principali fattori patologici che determinano il quadro clinico dell'osteocondrosi spinale sono l'instabilità del segmento motorio vertebrale e la compressione degli elementi neurovascolari. Con la sconfitta del rachide cervicale all'inizio della malattia, i pazienti lamentano dolore al collo, aggravato dai movimenti della testa. Quando si innesta nel processo patologico delle radici nervose, a seconda del livello della lesione, l'irraggiamento del dolore nella regione del bordo lama superiore del cingolo scapolare, la metà sinistra del torace (C4), su una superficie esterna della spalla (C5), una proliferazione avambraccio a 1 e 2 dita spazzole (C6). L'intensità del dolore riflesso aumenta con l'inclinazione laterale forzata della testa (sintomo di Shurling). Ipostezia si osservano nelle zone di innervazione della radice nervosa, indebolimento o perdita dei riflessi tendinei. sintomi caratteristici complessi a causa osteocondrosi della colonna cervicale, sono spesso isolate in forma di sindromi (vegetativo viscerale autonomo-vascolare, muscolare anteriore scaleno, periartroz scapolo-omerale, epicondilite omerale, la sindrome dell'arteria vertebrale). La sindrome vegetativa-viscerale si manifesta con dolore nel cuore e tra le spalle, che aumenta drammaticamente con movimenti del capo e le mani e non viene fermato da nitroglicerina. A differenza della vera angina, non vi sono segni di ischemia miocardica sull'ECG. La sindrome del muscolo scaleno anteriore è causata dalla compressione prolungata del plesso brachiale e dei vasi succlavi del muscolo scaleno anteriore o del collo. I pazienti sono preoccupati per il dolore intenso e pesantezza al braccio, aggravato dal suo rapimento. Segna gonfiore nella fossa sopraclavicolare, dolore e tensione del muscolo scaleno anteriore. Sul lato affetto, la pelle della mano diventa più pallida o acquisisce una tonalità cianotica, e viene determinata l'ipotermia della mano. Dopo il blocco di novocaina del muscolo scaleno, il dolore e la parestesia nella mano scompaiono, il che aiuta a stabilire la diagnosi corretta. La sindrome della periartrosi omerale è caratterizzata da dolore nella regione dell'articolazione della spalla e dal verificarsi di una contrattura della spalla principale. Durante l'esame, si nota l'atrofia muscolare della parte superiore del braccio e viene determinato un punto doloroso nella proiezione del grosso tubercolo dell'omero. L'epicondilite della spalla si manifesta con dolore persistente nell'area dell'epicondilo della spalla (spesso soffre l'epicondilo esterno). Il dolore aumenta con la compressione della mano in un pugno, stretta di mano. La base della sindrome delle arterie vertebrali (sindrome di Barre) è l'artrosi uncovertebrale a livello dei segmenti C4C5, C5C6, che porta alla sua compressione. I pazienti preoccupati per il mal di testa, tinnito, diminuzione della visione ( "nebbia"), nausea, e sintomi faringei (raucedine, faringeo parestesia). Con un brusco cambiamento nella posizione della testa, si verificano vertigini, a volte una perdita di coscienza a breve termine a causa di un afflusso di sangue disturbato nel pool di arterie vertebrali.

Per osteocondrosi della vertebrale toracica caratterizzata da dolore locale, un torakalgii sintomo e la sindrome vegetovistseralnye con irradia dolore nella zona delle spalle, cuore, stomaco, inguine.

Nelle prime fasi dell'osteocondrosi del rachide lombosacrale dei pazienti, il dolore nella regione lombare si verifica durante carichi fisici e statici prolungati a causa dell'instabilità segmentaria. All'esame, spesso vengono rilevati disturbi statici sotto forma di raddrizzamento della lordosi lombare e tensione dei lunghi muscoli della schiena. Durante la palpazione il dolore è determinato premendo sui processi spinosi e sui punti paravertebrali.

In caso di un'ernia di un disco intervertebrale, disturbi neurologici si uniscono all'immagine sopra descritta. Le manifestazioni cliniche di un'ernia del disco dipendono dal suo livello, localizzazione, dimensione, relazione con le strutture del canale spinale. Le ernie più comuni dei dischi intervertebrali sono L4-L5, L5-S1 con compressione delle radici L5 e S1. I pazienti lamentano dolori lancinanti pronunciati alla gamba, mentre la lombodinia, disturbandoli prima, spesso scompare. L'esame neurologico per determinare la sensibilità dei disturbi della pelle, indebolimento dei riflessi tendinei degli arti inferiori, è diminuita la forza plantare (S1) o flessione dorsale e il suo primo dito (L5). prova caratteristica gambe rettilinee sollevamento (HRP) - la comparsa o aumento del dolore alla schiena o superficie posteriore-esterna del femore e della tibia durante gambe sollevamento raddrizzato, che si verifica a causa della tensione del nervo sciatico. In alcuni pazienti, si verifica una scoliosi antalgica riflessa, diretta verso il disco spostato (omolaterale) o opposto (eterolaterale). Per grande mediale ernia del disco a causa della compressione del sacco durale, ci sono segni poliradikuloishemii, disturbi di organi pelvici di tipo periferico.

5. Diagnosi. radiografia tradizionale all'osteocondrosi identifica intervertebrale riduzione dello spazio, contorni irregolari delle piastre di estremità e crescite becco minori ai loro bordi, caratteristiche, o calcificazione del nucleo polposo fibroso, "fenomeno vuoto" (illuminazione a feritoia nei dischi anteriori) SHmorlja ernia. La radiografia funzionale (inclinata avanti e indietro, ai lati) consente di rilevare varie forme di instabilità spinale. Radiografie caratteristica funzionale è hypermobility ingrandimento (durante l'estensione) o diminuire (in flessione) del disco intervertebrale l'altezza del segmento anteriore nella prova di più di 1/4, in confronto con adiacente. L'instabilità nel segmento vertebrale studiato è stabilita in presenza di spostamento dei corpi delle vertebre adiacenti l'uno rispetto all'altro di 3 mm o più. mielografia positivo (spazi podobolochechnyh contrasto radiografici) rileva il livello e il grado di restringimento del canale spinale, e in alcuni casi la fonte di elementi neurovascolari compressi. tomografia computerizzata della colonna vertebrale con malattie degenerative della colonna vertebrale per determinare anteroposteriore e dimensioni laterali, zona canale spinale, larghezza "tasca laterale" spessore legamento giallo, dimensioni del forame intervertebrale. La risonanza magnetica è uno dei metodi diagnostici più informativi di osteocondrosi vertebrale e offre l'opportunità di valutare lo stato del disco intervertebrale (su scansioni pesate in T2 processi degenerativi colpite dischi hanno un colore scuro); per identificare protrusioni e ernia del disco, nonché per chiarire la loro relazione con le strutture del canale spinale. L'elettromiografia consente di valutare la conduttività neuromuscolare e determinare il livello di compressione della radice nervosa. studio elettrofisiologico comprendono la valutazione del tasso di nervi sensoriali e motori degli arti superiori e inferiori, parametri di valutazione ed onda riflessa F- H-, attività muscolare arbitraria.

6. Trattamento. Il trattamento dei pazienti con malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale può essere effettuato conducendo metodi conservativi e chirurgici.

6.1. Trattamento conservativo Il complesso di misure per il trattamento conservativo dei pazienti con osteocondrosi della colonna vertebrale comprende:

1. Modalità restrittiva (immobilizzazione della colonna vertebrale mediante corsetti semirigidi cervicali e lombosacrali, in alcuni casi reparto o riposo a letto);

2. Terapia farmacologica (antinfiammatoria, vascolare, disidratazione, sedativo), vitamine del gruppo "B";

3. Novocaina terapeutica intradermica paravertebrale e blocco radicolare.

4. Procedure fisioterapeutiche (correnti diadinamiche, fonoforesi con idrocortisone, laser terapia, ecc.).

5. Terapia della trazione (stretching della colonna vertebrale su un piano, stretching sott'acqua, stretching della colonna cervicale con l'ausilio di dispositivi speciali);

6. Allenamento fisico terapeutico, finalizzato alla formazione del "corsetto" muscolare attorno alla colonna vertebrale; massaggio; elettromiostimolazione, manuale e riflessoterapia.

6.1.1. Terapia manuale A seguito della pubblicazione dei risultati degli studi morfologici classici G. Schmorl e H. Yunghans (1932), malattie degenerative dei dischi intervertebrali della colonna vertebrale genesi meccanica della sindrome di dolore sviluppo predeterminato, comprese tecniche manuali ed effetto terapeutico sulla colonna vertebrale. H. Still (1870), D. Palmer (1895), P.A. furono tra i primi rapporti sull'uso positivo della terapia manuale per la colonna vertebrale. Ostankova (1900). Chiropratica sviluppato in diverse direzioni, quelle principali erano osteopati scolastici e chiropratici, che hanno sviluppato particolari tecniche di Manuale di diagnostica e terapia, guidati da idee circa la genesi del dolore vertebrale come unità funzionale e ipermobilità locale del comparto auto vertebrale, lo squilibrio posturale regionale dei muscoli, sublussazione delle articolazioni intervertebrali. Attualmente, la terapia manuale ha preso forma come una sezione indipendente della medicina.

6.2. Trattamento chirurgico Gli obiettivi principali del trattamento chirurgico sono: eliminazione della compressione degli elementi neurali del canale spinale, correzione delle relazioni anatomiche e fissazione dei segmenti motori interessati della colonna vertebrale.

6.2.1 Indicazioni per il trattamento chirurgico:

1. L'indicazione assoluta per il trattamento chirurgico di una malattia degenerativa-distrofica della colonna vertebrale è la sindrome da compressione del sacco durale o della radice nervosa, con un quadro clinico e disturbi del movimento in aumento. I pazienti con disturbi neurologici gravi rapidamente progressivi richiedono un trattamento chirurgico immediato.

2. Le indicazioni relative sono: dolore a lungo termine, spesso ricorrente, sindromi di compressione radicolare (mieloide) patia, la presenza di instabilità dei segmenti vertebrali in combinazione con un deficit neurologico con l'inefficacia della terapia conservativa. La durata raccomandata della terapia conservativa varia da 3-4 settimane a 3-4 mesi. Va notato che il ritardo dei termini del trattamento conservativo per più di 3-4 mesi con bassa efficacia della terapia e frequenti recidive di sintomi neurologici può portare a cambiamenti distrofici persistenti e irreversibili dal sistema nervoso.

6.2.2. Chemonucleolysis, nucleotomy di puntura. Il confine tra trattamento conservativo e chirurgico è l'emocolulolisi e la nucleotomia percutanea di puntura nelle fasi iniziali della malattia degenerativa della colonna vertebrale.

Per la prima volta per il trattamento dell'osteocondrosi, la somministrazione intradiscale di papaina fu effettuata da N. Smith nel 1964. Il significato di chemonucleolysis è la distruzione selettiva del nucleo polposo del disco interessato con la sua fibrosi successiva, contribuendo alla fusione fibrosa delle vertebre adiacenti. I divulgatori domestici di questo metodo di trattamento dell'osteocondrosi intervertebrale - A.I. Osna, A.I. Kazmin et al. - espresso negli anni '70 sulla sua elevata efficienza anche con protrusioni erniali. Allo stato attuale, a causa di complicazioni spesso in via di sviluppo (shock anafilattico, mielite, discite), il metodo non è popolare ed è stato addirittura temporaneamente vietato nella pratica clinica negli Stati Uniti. Ciò è dimostrato da una significativa riduzione del numero di pubblicazioni sull'uso della papaina negli ultimi anni.

La nucleotomia percutanea si basa sulla biopsia della puntura per ridurre il volume del disco interessato rimuovendo parzialmente il nucleo pulpare. Sviluppato nel 1936 da Martin H.E. e Stewart R.W. Nella pratica clinica, Hijikata S. fu usato per la prima volta nel 1975. L'autore rileva un recupero permanente del 72%. Tuttavia, il 19% dei pazienti ha richiesto un ulteriore intervento chirurgico. Secondo il simposio sulla nucleotomia percutanea, tenutosi nel 1989, molti esperti hanno notato che i risultati dell'intervento in 1/3 erano considerati insoddisfacenti e costretti a ricorrere a ripetute operazioni "più ampie". La nucleotomia percutanea non ha alcun effetto sul sequestro del disco, sulla sua migrazione e sulla stenosi degenerativa del canale spinale. L'uso della nucleotomia percutanea non è raccomandato in persone di età superiore ai 40 anni con marcate alterazioni degenerative della colonna vertebrale. La maggior parte degli autori nazionali e stranieri considera le indicazioni per la nucleotomia percutanea: sindrome irritativa radicolare, sindrome da dolore ricorrente, sindrome radicolare con presenza di sintomi neurologici organici. Notando i benefici della nucleotomia percutanea, gli esperti ritengono che il metodo abbia più limitazioni che indicazioni. Negli ultimi anni, sono stati riportati casi di iniezione intradiscale per puntura di plastiche ad indurimento rapido nelle prime fasi dell'osteocondrosi, nonché tecniche di discectomia puntura percutanea endoscopica. Ma mentre un piccolo numero di messaggi non consente di trarre una conclusione definitiva sull'efficacia di queste tecniche.

6.2.3. Trattamento chirurgico Nelle malattie degenerative della colonna vertebrale, gli interventi chirurgici sono suddivisi in operazioni eseguite dagli approcci chirurgici posteriori e anteriori.

Per la decompressione delle radici nervose e delle loro membrane mediante l'approccio posteriore, l'approccio viene eseguito violando l'integrità delle strutture ossee-legamentose posteriori della colonna vertebrale - vengono eseguite varie opzioni di laminectomia. La sequestrectomia fu proposta nel 1939 da I. Lowe. Il compito dell'intervento chirurgico è la rimozione della parte precipitata del disco intervertebrale (sequestro), che si ottiene eliminando la compressione degli elementi neurali del canale spinale. Eliminando le manifestazioni della sindrome della radice di compressione dolorosa, l'operazione non porta alla cura clinica. Rimane alta la probabilità di una nuova deposizione di tessuti discali nel canale vertebrale e la recidiva del conflitto discoradicolare. Secondo vari dati, il numero di esiti avversi può raggiungere il 50%. Diskectomia sviluppata da V. Dandy nel 1942. Oltre a rimuovere la parte caduta, V. Dandy ha suggerito di utilizzare un cucchiaio osseo acuto per rimuovere tutti i tessuti del disco intervertebrale interessato.

Con lo sviluppo della tecnologia microchirurgica della laminectomia, è diventato possibile sostituire con varie opzioni per la resezione parziale delle strutture spinali posteriori durante la decompressione locale (emilaminectomia, interlaminectomia, fenestrazione interstiziale, ecc.). Lo svantaggio dell'operazione è la perdita dell'altezza del disco intervertebrale e la variazione della relazione anatomica nel segmento interessato. Il secondo svantaggio è l'inaffidabilità della fusione fibrosa tra i corpi vertebrali e, come conseguenza del carico, l'insorgenza dell'instabilità postoperatoria. Nonostante la natura condizionatamente radicale, l'operazione è più frequente negli ospedali neurochirurgici e ortopedici. Tuttavia, quasi tutti i vertebrologi stimabili affermano che i risultati a lungo termine del trattamento chirurgico sono molto peggiori di quelli più vicini. Secondo i materiali di vari autori, i risultati favorevoli della discectomia vanno dal 50 all'85%: quando si esegue la fusione spinale, questo indice varia dal 33 al 95%. Dal 3 al 15% dei pazienti sono costretti a ri-operare. Al fine di eliminare gli svantaggi sopra menzionati, R. Clovard nel 1951 propose un metodo per la formazione di un blocco osseo intervertebrale dall'approccio posteriore. Per fare ciò, dopo aver rimosso il disco attraverso un foro negli strati esterni dell'anello fibroso, viene inserito un innesto osseo nello spazio intersomatico. Ciò consente di mantenere l'altezza dello spazio intervertebrale, si creano le condizioni per la formazione del blocco osseo intersomatico. I.Love e R.Sikar hanno proposto metodi per integrare la rimozione del disco con varie varianti dell'osteoplastica posteriore utilizzando le strutture del complesso di supporto posteriore. La tecnica ha acquisito grande popolarità a causa della sua bassa ferita e relativa facilità di esecuzione. Notando la bassa capacità riparativa ossea della colonna vertebrale posteriore, molti autori citano una percentuale significativa di pseudoartrosi dopo aver eseguito l'innesto osseo del 25-35%.

Per assicurare una fissazione affidabile dei segmenti operati, la creazione di condizioni per la formazione di un blocco osseo e la riabilitazione precoce dei pazienti con operazioni osteoplastiche sono integrate dalla fissazione con un impianto metallico. Vengono utilizzati vari tipi di strutture metalliche sommergibili ed esterne sotto forma di distrattori, piastre, barre, sistemi peduncolari. L'introduzione nella pratica clinica di Roy-Camille nel 1970 della tecnica di fissazione vertebrale transpedicolare rese possibile applicare più ampiamente i metodi "posteriori" di operazioni sulla colonna vertebrale lombosacrale, consentendo in modo adeguato alla colonna vertebrale di stabilizzarsi a questo livello. Al giorno d'oggi, i sistemi specializzati del peduncolo del midollo spinale sono ampiamente utilizzati: Diapason, 2S- Stryker Implants; CD, Tenor-Sophamor-Danek Inc., Socon spinal system-Aesculap, sistema statunitense - Mathys Medical LTD, ecc.

La fattibilità dell'uso della costruzione metallica è giustificata dal fatto che elimina la mobilità patologica in segmenti instabili, fornisce condizioni ottimali per la formazione di un blocco osseo, previene lo sviluppo di pseudoartrosi da trapianto, contribuisce all'attivazione precoce dei pazienti senza indossare prolungatamente un corsetto.

Per rimuovere completamente il disco patologico e formare il blocco osseo anteriore, vengono eseguite le operazioni di accesso anteriore. La prima operazione sulle parti ventrale della colonna vertebrale, la fusione spinale lombosacrale, fu eseguita nel 1906. in Germania W. Muller, usando l'accesso transperitoneale. Nel nostro paese, il V.D. è considerato il pioniere della chirurgia sulla colonna vertebrale anteriore. Chaklin, che si è sviluppato nel 1931. accesso extraperitoneale ai corpi delle vertebre lombari. Nel 1959, J.L. Tsivyan offrì una discectomia totale e un corpo incuneato anteriore. GS Yumashev e M.E. Furman offrì una discectomia con fusione anteriore "fenestrata". Le operazioni sono tra le più radicali, consentendo di preservare l'altezza dello spazio intervertebrale, di eseguire la reclinazione dei processi articolari, portando alla correzione delle relazioni anatomiche nel segmento vertebrale interessato, per creare condizioni ottimali per la formazione del blocco osseo.

Poiché una lesione degenerativa è caratterizzata da una carenza nella fornitura di sangue arterioso ai segmenti interessati, sono stati proposti metodi per la corororosi anteriore non libera. Tuttavia, secondo un numero di specialisti, le operazioni non sono prive di importanti carenze. Essendo uno strumento operativo complesso, sono disponibili esclusivamente per gli ospedali specializzati. Ciò è facilitato dall'accesso anatomicamente difficile alla superficie ventrale della colonna vertebrale. Il rischio di possibili complicazioni limita la popolarità delle operazioni. Anche in mani esperte, il compito di rimuovere frammenti di dischi intervertebrali sequestrati dall'accesso frontale è talvolta difficile. In questo caso, gli effetti della radicolopatia da compressione che non vengono eliminati portano a risultati del trattamento insoddisfacenti. La fusione spinale stabilizzante primaria di A.A. Korzhu e N.I. Hvisyuku prevede l'uso di endoprotesi ceramiche. L'uso di quest'ultimo, così come le strutture di stabilizzazione ventrale, elimina la necessità di riposo a letto prolungato. Attualmente vengono utilizzati sistemi di fissazione spinale anteriore specializzati (Zplate-Sophamor-Danek Inc., Canna Kaneda, Universal Plate-Acromed Inc., VentroFix-Mathys Medical LTD, ecc.). Gli impianti in nichel-titanio e ceramica hanno trovato un uso diffuso.

Combinando gli aspetti positivi della decompressione anteriore e posteriore, vengono applicate le tecniche di fusione combinata o circolare, eseguite in uno o due stadi.

Gli ultimi anni sono stati riportati sull'uso di polimeri ad indurimento rapido e protesi funzionali di dischi intervertebrali. Al momento, il numero di osservazioni cliniche è piccolo e i risultati non sono ancora convincenti.

6.2.4 Complicazioni. Le cause di esiti avversi durante il trattamento chirurgico sono: stenosi laterale del canale spinale (57-58%), stenosi centrale (7-14%), aracnoidite adesiva (6-16%), recidiva di un disco intervertebrale erniato (12-16%), fibrosi epidurale (6-8%), danno ai nervi intraopatici (fino al 5%), pseudoartrosi (fino al 5%), errori diagnostici (fino al 5%), progressione delle alterazioni degenerative-distrofiche (fino al 5%).

Secondo gli autori russi, la frequenza delle complicanze nel periodo postoperatorio immediato raggiunge il 15%. Le complicanze includono ematomi, suppurazioni di ferite postoperatorie di polmonite, trombosi ed embolia, ritenzione urinaria acuta, paresi intestinale (Yumashev G.S. et al., 1984). Secondo Deyo et al. (1992), che ha analizzato i dati di oltre 18 mila operazioni sulla colonna lombare negli Stati Uniti, la frequenza totale delle complicanze postoperatorie era del 9,1%, la mortalità dello 0,07%. L'incidenza di complicanze nella stenosi del canale spinale è stata del 14,4%, l'instabilità spinale del 12,8% e un'ernia di un disco intervertebrale del 5,7%. Le complicanze non specifiche più frequentemente riscontrate sono state del 2,5%, lesioni accidentali, sanguinamento intraoperatorio - 1,6%, ematoma e sanguinamento postoperatorio - 1%, complicazioni meccaniche e infettive associate all'impianto - 1%, complicazioni del tratto gastrointestinale, sistema urinario e le complicanze respiratorie ammontavano allo 0,9%. Le infezioni postoperatorie hanno segnato lo 0,4% delle operazioni.

L'esame medico-militare dei pazienti con malattie degenerative-distrofiche della colonna vertebrale viene effettuato in conformità con l'articolo 66 del Regolamento sulle competenze medico-militari - Ordine del Ministro della Difesa della Federazione Russa n. 315-1995. (Risoluzioni del governo della Federazione Russa n. 390-95). I fattori principali nella valutazione degli esperti sono i dati oggettivi degli studi di radiazione della colonna vertebrale, l'ampiezza dei movimenti della colonna cervicale, toracica e lombare, nonché la natura della sindrome del dolore.